Гемодинамический мониторинг детей в критическом состоянии
Этот мониторинг показан любому поступающему в ОДИТ больному, который находится в состоянии шока , имеет нарушения дыхания или острый неврологический инсульт . Гемодинамический мониторинг включает определение пульса, АД, ЦВД и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) , а у больных, оперированных но поводу сердечно-сосудистых заболеваний, давления в правом и левом предсердии. Пульс определяют с помощью обычных электродов, помещенных на грудь. Отведение можно менять, но это не заменяет ЭКГ, записанной в 12 отведениях.
Артериальное давление измеряют инвазивным и неинвазивным методом. Выбор зависит от состояния пациента (стабильное или нестабильное), квалификации врачей и способности персонала следить за аппаратом. Неинвазивный мониторинг обеспечивает ручное или автоматическое повторное периодическое определение АД. Если используют обычный сфигмоманометр или ультразвуковое/допплеровское исследование, то для точного определения АД необходима манжета соответствующего размера. Манжета должна охватывать приблизительно 2/3 отдела конечности, на которой проводят измерение (плечо, голень и бедро). Не только неправильно подобранный размер манжеты, но и факторы, влияющие на периферический кровоток или легочное сосудистое сопротивление или вызывающие значительный периферический отек, могут привести к аномальным показателям АД.
Из-за технических ограничений неинвазивного мониторинга более предпочтителен гемодинамический мониторинг. Катетер обычно вводят в лучевую, локтевую, болыиеберцовую артерии или в тыльную артерию стопы, реже - бедренную, подмышечную и плечевую артерии и, если возможно, пупочную. Катетер в артерию можно вводить подкожно или путем рассечения. До установления катетера в артерии следует убедиться в наличии коллатеральной циркуляции с помощью, если возможно, теста Аллена (в случаях лучевой или пупочной артерии). После того как катетер установлен надлежащим образом, его соединяют с монитором с помощью датчика давления и напорной трубки. На экране монитора идет непрерывная запись волны давления и одновременно ЭКГ. Форма артериальной волны может помочь диагностировать гиповолемию (очень узкий, усеченный, дикротический зубец) и альтернирующий пульс , парадоксальную пульсацию . Одновременно можно брать кровь для лабораторного анализа (газы крови, электролиты, коагуляция и др.).
Осложнения при артериальной катетеризации наблюдаются редко, но могут быть очень серьезными, требующими агрессивной терапии. Обычно прямое давление на место вживления катетера уменьшает любое дальнейшее кровотечение. В местах рассечения может понадобиться наложить повторный шов или свертывающий материал. Инфицирование места катетеризации может привести к бактериемии и септицемии. Самым тяжелым осложнением является артериальный тромбоз . Это случается у больных с низким сердечным выбросом ( шок ), или при отсутствии гепарина в инфузионном растворе, или при слишком длительной катетеризации. В случае тромбоза катетер нужно немедленно удалить. Если сохраняются признаки плохой перфузии конечности, вводят внутривенно гепарин, или проводят тромболитическую терапию, или местно применяют нитроглицериновую пасту. Другие осложнения включают спазм сосудов , пятнистая сыпь , разрыв артерии, ложную аневризму , повреждение периферических нервов , образование артериовенозных фистул . Следует избегать обратного кровотока из участков височной артерии в сонную артерию , что приводит к цереброваскулярным нарушениям. Сниженное кровоснабжение конечности может привести к гангрене . Необходимо тщательное регулярное наблюдение за больным, чтобы контролировать возможное развитие осложнений. При катетеризации артерий могут брать избыточное количество крови для анализа, что у маленьких детей может стать одной из причин анемии.
Катетеризация центральных вен (КЦВ) необходима во многих критических ситуациях. КЦВ не только дает важную информацию о ЦВД, но и позволяет вводить гипертонические растворы (парентеральное питание, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид, глюкоза) и вазоактивные агенты (адреналин, норадреналин, дофамин), что может повреждать мягкие ткани при попадании растворов в окружающую ткань. Возможна также быстрая инфузия большого объема жидкости или компонентов крови.
Катетеризация центральных вен возможна в различных местах: катетер вводят в грудную полость - в верхнюю или нижнюю полую вену, в подключичную, бедренную, внутреннюю и наружную яремную, локтевую и иногда подкожные вены бедра. Катетеры вводят подкожно или путем рассечения и проводят под кожей, чтобы снизить риск инфекции. Размер катетеров зависит от размера и возраста ребенка. В идеале следует попытаться установить многоканальный катетер, поскольку он обеспечивает возможность вливания различной жидкости. Предварительно накладывают электроды для записи ЭКГ, чтобы можно было контролировать работу сердца во время всей процедуры и выявить аритмию, вызванную небрежным внутрикардиальным введением катетера. Чтобы свести к минимуму перфорацию и тампонаду сердца , катетер вводят до места соединения предсердия с полой веной. С помощью рентгеновского снимка убеждаются, что катетер установлен в нужном месте. Катетер через датчик давления соединяется с монитором, что позволяет оценить форму волны и определить ЦВД. Истинная форма волны ЦВД содержит характерные волны а, с и v. Их наличие говорит о соответствующем помещении катетера в грудной полости, но не обязательно в нужном месте, поэтому необходим рентгенологический контроль. Иногда может потребоваться внутривенное введение контрастного красителя. В трудных случаях катетеризацию центральных вен проводят под контролем допплеровского УЗИ.
Ранние осложнения при КЦВ включают аритмию , пневмоторакс , гидроторакс , гемоторакс , воздушную эмболию , рассечение сосуда, потерю проводника катетера внутри сосуда, кровотечение, апноэ , передозировку седативных средств или обструкцию дыхательных путей. Пациент должен находиться под постоянным контролем на случай появления любого из этих осложнений. Инфицирование обычно происходит позже и обусловлено длительной катетеризацией. Тромбоз также связан с длительной катетеризацией и может быть обусловлен легочной эмболией . Наиболее тяжелым, угрожающим жизни острым или отсроченным осложнением является тампонада сердца , обычно при введении катетера в предсердие. Тампонаду следует диагностировать немедленно и тут же начинать соответствующую терапию.
Катетеризацию легочной артерии (КЛА) проводят для контроля гемодинамического статуса больного, если АД в правой и левой стороне варьирует. Это часто бывает у взрослых после инфаркта миокарда , когда левый желудочек поражен сильнее правого и желудочки функционируют дискордантно. Использование баллонного термодилюционного катетера ( рис. 120.1 ) КЛА позволяет контролировать целый ряд гемодинамических параметров. Можно измерять внутреннюю температуру, ЦВД, давление в легочных артериях, ДЗЛА , минутный объем сердца насыщение кислородом смешанной венозной крови, а также рассчитывать системное и легочное сосудистое сопротивление, снабжение кислородом, ударный объем сердца, артериовенозную разницу по кислороду и сброс крови из одного отдела сердца в другой.
В педиатрии КЛА применяют редко. Наиболее часто КЛА показана при кардиогенном шоке , тяжелом дистрибутивном (распределительном) шоке , ИВЛ под очень высоким давлением с целью достижения адекватной оксигенации, что позволяет модулировать лечение больных с тяжелой легочной гипертензией , а также во время послеоперационного лечения больных, перенесших сложную операцию на сердце или другое серьезное вмешательство. Применение КЛА ограничено в основном из-за малой массы пациентов и слабого знакомства с такими катетерами. Наименьший термодилюционный катетер имеет размер 5 Fr, хотя имеется одноканальный катетер размером 4 Fr, который используется для измерения давление в легочных артериях. (Длина окружности катетера приведена по шкале Шаррьера; 1 Fr равен приблизительно 0,33 мм.). Одноканальный катетер не позволяет определять или рассчитывать показатели, которые можно получить катетером большего размера. Катетеры-баллоны способны "плавать" в легочной артерии и вклиниваться в дистальные места. Это позволяет определять ДЗЛА или легочное капиллярное давление заклинивания, что обычно отражает давление кровенаполнения в левом желудочке в конце диастолы. По окончании исследования из баллона выпускают воздух и оставляют его в легочной артерии. Это снижает до минимума возможность эрозии или инфаркта легочной артерии. К другим осложнениям относятся аритмия, повреждение клапана легочного ствола, закручивание в правом желудочке, разрыв баллона и инфекция. При этих осложнениях катетер следует удатить.
Смотрите также:
