Стратегия лечения почечной дисфункции
Олигурия - обычное явление, с которым сталкиваются в ОДИТ . Она может быть связана с плохим мочеотделением, и для ее лечения часто бывает достаточно введения жидкости или низких доз диуретиков. У пациентов с олигурической почечной недостаточностью следует поддерживать адекватный объем внутрисосудистой жидкости, устанавливаемый на основании пульса (в пределах 20% для каждого возраста), и ЦВД (по крайней мере, 4-9 см вод.ст.).
Кроме того, для лечения основной причины полезно введение петлевых диуретиков .
Петлевые диуретики обычно применяются для улучшения водно-электролитного баланса у детей, находящихся в критическом состоянии. Однако при высокой устойчивости к действию диуретиков могут потребоваться большие дозы, вводимые струйно, внутривенное вливание через капельницу, комбинации диуретиков или смена препаратов. Некоторые дети, на которых слабо действует фуросемид , отвечают на буметанид . Непрерывное введение петлевых диуретиков может позволить снизить дозу, улучшить ответ и свести к минимуму побочные эффекты. Эти диуретики часто применяют в надежде уменьшить количество воды в легких у детей с капиллярной потерей (например, при ОРДС или септическом шоке ), но эффект обычно скромный. Комбинация петлевого диуретика с инфузией альбумина, возможно, эффективна только при нефротическом синдроме .
Применение одного петлевого диуретика может вскоре привести к развитию толерантности вследствие гипертрофии дистального нефрона и сопутствующего усиления в нем реабсорбции натрия. Эту толерантность можно преодолеть дополнительным введением метолазона или тиазидов с целью заблокировать реабсорбцию натрия в дистальном нефроне.
Иногда причиной почечной недостаточности бывает присутствующий в циркуляции нефротоксин или вещество, закупоривающее почечные канальцы (например, миоглобин ). В таких случаях может быть полезен форсированный диурез. Кристаллоид инфузируют со скоростью, в 2 раза превышающей обычную, затем вводят маннитол (0,5 г/кг) и/или фуросемид (0,5 г/кг) каждые 4 ч. Однако при высокой скорости инфузии возникает риск отека легких, а маннитол может вызвать осмотическое повреждение почечных канальцев, если закристаллизуется в интерстиции.
Вазоактивные препараты и предохранение почек. Хотя теоретически вазопрессорные агенты могут снижать кровообращение в почках, вызывая сужение сосудов, на самом деле функция поче и кровообращение в них обычно улучшаются при повышении перфузионного давления, вызванной введением сосудосуживающих препаратов во время шока. Дофамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин часто усиливает мочеотделение и натрийурез, действуя по-видимому, непосредственно на почечные канальцы и вызывая внутреннее расширение. Однако имеется мало данных о том, что дофамин способен предотвратить острую почечную недостаточность или улучшить исход болезни. Норадреналин , применяемый с целью повысить АД у больных в состоянии шока , может усилить кровообращение в почках и их функцию. Раннее и быстрое восстановление ОЦК , вероятно, является самым эффективным способом сохранения почечной функции при шоке.
Заместительная терапия. Непрерывная веновенозная гемофильтрация (НВВГ) является методом выбора у тяжело больных детей. Гемофильтрацию обычно проводят через двухканальный венозный катетер, циркуляция идет через контур под действием роликового насоса, снабженного ловушкой воздуха. Для пациентов в нестабильном состоянии НВВГ подходит лучше, чем традиционный гемодиализ, поскольку кровь циркулирует медленнее (обычно 10 мл/кг/мин) и используются более биосовместимые мембраны, чем стандартные мембраны для гемодиализа. В фильтр вводится цитратный раствор для предотвращения коагуляции крови, а гипокальциемия предотвращается инфузией кальция. При непрерывном гемодиализе или непрерывной гемофильтрации достигается достаточно высокий клиренс даже у тяжело больных с сепсисом и низким катаболизмом. Противоточный диализат повышает скорость клиренса, а хорошо подобранные замещающие растворы могут скорректировать ацидоз и электролитный дисбаланс. НВВГ может быть полезна при лечении системного воспаления (например, септического шока или ОРДС ). Фильтр удаляет все вещества с молекулярной массой меньше- 17000 Да, не связанные с белком; многие воспалительные агенты имеют именно такую величину н меньше. Клиренс лучше всего достигается при получении от 1 до 4 л ультрафильтрата в час.
Смотрите также:
.gif)