Утопление: гипотермия (температура тела ниже 35*С)
Гипотермия (температура тела ниже 35*С) часто наблюдается после погружения в воду. Дети особенно подвержены риску гипотермии из-за относительно высокого отношения площади поверхности тела к его массе, тонкого слоя подкожного жира и ограниченной способности генерировать тепло. Гипотермия может развиться и после длительного поверхностного контакта с холодной водой или после заглатывания или аспирации большого количества очень холодной жидкости. Спасение из воды сопровождается дальнейшим падением температуры тела в результате контакта с холодным воздухом и сырой одеждой и транспортировки в больницу.
При температуре тела выше 32*С с помощью компенсаторных механизмов нормальная температура обычно восстанавливается; при более низкой температуре терморегуляция не работает и спонтанного восстановления температуры не происходит. При умеренной гипотермии (температура тела 32-35*С) увеличивается потребление кислорода благодаря дрожанию ( термогенез ) и увеличению симпатического тонуса . При температуре тела ниже 32*С (глубокая гипотермия) дрожание прекращается, а скорость клеточного метаболизма снижается приблизительно на 7% на каждый градус в отсутствие активного термогенеза.
При переходе от умеренной к глубокой гипотермии прогрессирующая брадикардия , снижение сократимости миокарда и потеря вазомоторного тонуса приводят к неадекватной перфузии , гипотензии и, возможно, шоку . При температуре тела ниже 28*С обычно развивается крайне тяжелая брадикардия и велика вероятность спонтанной фибрилляции желудочков или асистолии . При гипотермии от умеренной до глубокой подавление центрального дыхательного центра приводит к гиповентиляции и неизбежно к остановке дыхания. Глубокая кома с неподвижными расширенными зрачками в отсутствие рефлексов и при очень низкой температуре тела (менее 25-29 С) может быть ошибочно принята за летальный исход.
В зависимости от тяжести и длительности гипотермии другие неблагоприятные системные последствия могут развиваться быстро и сохраняться даже после согревания пострадавшего. ОРДС , обусловленный гипотермией, наблюдается и в отсутствие погружения в воду или аспирации. Подавление метаболизма в печени и почках и снижение перфузии этих органов приводят к замедлению клиренса медицинских препаратов. Возможна гипогликемия из-за истощения запасов гликогена или, наоборот, гипергликемия вследствие воздействия катехоламинов , нарушения секреции инсулина и подавления периферической утилизации глюкозы. Также могут развиться тромбоцитопения , дисфункция тромбоцитов и ДВС-синдром . Хотя гипотермия замедляет репликацию бактерий, но, с другой стороны, она повышает предрасположенность хозяина к бактериальной и грибковой инвазии и сепсису, поскольку нарушает функцию нейтрофилов и системы макрофагов . Чтобы свести к минимуму эти неблагоприятные последствия, необходима срочная коррекция гипотермии.
Во время согревания пострадавшего температура тела сначала может снизиться. Это снижение температуры вызвано тем, что более холодная кровь из конечностей возвращается в относительно более теплые центральные отделы тела или же проведением тепла от более теплого центра к более охлажденным поверхностным слоям. У пациентов с тяжелой гипотермией такое падение может привести к дальнейшему ухудшению сердечной, респираторной и неврологической функции или к аритмии. В связи с этим при умеренной или тяжелой гипотермии согревание лучше начинать не с конечностей, а с центральной части тела.
После спасения утопающего возможен шок согревания . При повышении температуры тела метаболические потребности увеличиваются и сосуды расширяются, а миокард, функция которого крайне ослаблена, может оказаться не в состоянии удовлетворить возрастающие физиологические потребности организма. В результате при согревании могут усилиться гипотензия , метаболический ацидоз , тканевая ишемия и др.
Противоречивый исход гипотермии. Последствия умеренной или тяжелой гипотермии у почти утонувших жертв бывают противоречивы. Неверные представления были подогреты сообщением о нескольких случаях восстановления неврологических функций после длительного (10-150 мин) погружения в ледяную воду. Следует четко различать холодную и ледяную воду. Только некоторые люди, выжившие после продолжительного погружения, находились в замерзающей воде (меньше 5*С), и температура тела у них была менее 30*С (обычно много ниже). Хотя гипотермия может в определенной степени защищать мозг от гипоксемии и ишемии в контролируемых клинических условиях (например, в операционной), по данным многих исследований, она имеет плохой прогноз.
Гипотермия вызывает защитный эффект, если температура тела падает чрезвычайно быстро, так что скорость клеточного метаболизма снижается до того, как гипоксия и ишемия приведут к необратимым повреждениям. Показано, что гипотермия эффективно защищала мозг и другие ткани от гипоксемии и ишемии в контролируемых условиях, когда сначала тело охлаждалось до 18*С и затем останавливалось сердце. Но если процесс, приводящий к смерти клеток под действием гипоксемии и ишемии, запущен (он начинается через 5-6 мин), гипотермия не оказывает защитного действия и не способствует восстановлению.
Охлаждение только поверхности тела не способно снижать температуру со скоростью, достаточной для нейропротекции. Скорость охлаждения "почти утонувших" жертв установить трудно, поскольку, кроме поверхностного охлаждения, они могут заглатывать или аспирировать воду. Поверхностное охлаждение анестезированных младенцев с помощью ледяных компрессов и ледяной воды приводило к снижению ректальной температуры всего на 2,5*С в первые 10 мин, и требовалось еще 32 мин, чтобы температура упала до 24-26*С. Поэтому для достижения гипотермии только от поверхностного охлаждения нужно длительное погружение в ледяную воду, при этом голова человека находится над водой и он продолжает дышать, пока тело его постепенно охлаждается. Такое редко кому удавалось видеть.
Предположение о том, что аспирация ледяной воды ускоряет охлаждение, спорно. Большинство животных и людей, утонувших в холодной или теплой воде, аспирируют очень мало воды. Теоретически для быстрого достижения нейропротективнои гипотермии жертва должна либо сразу заглотнуть или аспирировать очень большоеколи чество ледяной воды, либо повторно аспирировать ее меньшими порциями в течение какого-то времени. У взрослых людей и у животных погружение в ледяную воду приводит к интенсивной непроизвольной, рефлекторной гипервентиляции, и они способны сдерживать дыхание дольше 10 с. Таим образом, наиболее вероятно, что жертвы аспирируют ледяную воду при повторных рефлекторных вдохах. Если это так, то мозг может быстро охладиться до защитного уровня (меньше 30*С) при условии, что вода ледяная и сердцебиение продолжается достаточно долго, чтобы произошел тепловой обмен. Имеет ли место такой сценарий на самом деле, неизвестно.
Гипотермия при почти утоплении в неледяной воде, как правило, предвещает плохой исход. В Королевском округе (Вашингтон), где вода холодная, но редко бывает ледяной, случаев гипотермической протекции не наблюдали: у 92% людей, выживших без неврологических последствий, температура тела при спасении была выше 34*С, у 61% тех, кто умер или выжил с тяжелым неврологическим расстройством, исходная температура тела была ниже 34*С. Аналогично в Финляндии, где средняя температура воды 16*С, не было случаев защитного эффекта гипотермии у детей; как правило, хороший исход наблюдался, если погружение длилось меньше 10 мин.
Смотрите также:
