Утопление: первичная оценка и реанимация
После извлечения ребенка из воды надо немедленно начать СЛР (см. " ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАЦИЯ "). Вероятность благоприятного исхода резко снижается с каждой минутой, прошедшей без восстановления адекватных дыхания и кровообращения. Из почти утонувших детей, у которых произошла остановка сердца и которым была проведена СЛР на месте происшествия, только 7-21% выживают без неврологических расстройств. Немедленная реанимация на месте происшествия повышает шансы благоприятного исхода почти в 5 раз, хотя эта цифра строго не подтверждена. Ожидание медицинских работников не должно удерживать присутствующих от попыток реанимации; даже при идеально налаженной системе медики в 91% случаев прибывают позже чем через 10 мин.
Первичная реанимация должна быть направлена на быстрое восстановление оксигенации, вентиляции и адекватной циркуляции. Дыхательные пути следует очистить от рвотных масс или инородного материала, которые могут привести к обструкции или аспирации. Для удаления жидкости из легких не следует проводить компрессию живота, так как ее эффективность не доказана; из-за заглатывания воды живот у многих жертв растянут и компрессия повышает риск регургитации и аспирации. При подозрении на инородное тело в дыхательном пути предпочтительнее компрессия груди и удары по спине.
Следует защитить шейный отдел позвоночника при подозрении на травму шеи , которая возможна при грубом обращении с детьми, несчастном случае во время занятий водным спортом, нырянии или при других неизвестных обстоятельствах погружения. Шея должна находиться в нейтральном положении, ее следует защитить корсетом для фиксации шейных позвонков. К счастью, шея редко травмируется при погружении в воду. Обычно это случается при нырянии, аварии моторизированного водного транспорта, при падении с высоты, погружении в открытые емкости с водой и при клинических признаках тяжелой травмы. Позвоночник при неглубоком погружении в воду повреждается крайне редко.
Если у пострадавшего слабое дыхание или апноэ, следует немедленно начинать ИВЛ (см. " ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАЦИЯ "). Дыхание изо рта в рот или изо рта в нос, проводимое обученным человеком, часто восстанавливает спонтанную вентиляцию. Кислород, как только его доставят, следует вводить всем жертвам. Всем пациентам с недостаточностью дыхания следует провести ИВЛ с положительным давлением и высокой концентрацией вдыхаемого кислорода с использованием дыхательного мешка.
При дыхании изо рта в рот или вентиляции с помощью дыхательного мешка растяжение желудка часто усиливается. Во время реанимации у 25-75% пострадавших наблюдается рвота и примерно у 25% происходит аспирация содержимого желудка. Давление на перстневидный хрящ (метод Селлика) во время дыхания под положительным давлением и ранней назогастральной декомпрессии может снизить риск рвоты и аспирации.
Если апноэ , цианоз , гиповентиляция или затрудненное дыхание не проходят, опытный персонал должен, как можно скорее, провести эндотрахеальную интубацию. Интубация показана также пациентам с подавленным психическим состоянием или гемодинамической нестабильностью. Для повышения шансов выздоровления нужно снять гипоксию. У больных со значительным отеком легких или аспирацией один кислород может не устранить гипоксию; в таких случаях для снижения внутрилегочного шунтирования и улучшения оксигенации необходима вентиляция с ПДКВ . Рутинное применение ПДКВ при состояниях, близких к утоплению, резко снизило раннюю летальность вследствие легочной недостаточности. Первоначальное ПДКВ должно быть около 5 см вод.ст.; затем, если оксигенация все еще недостаточна, его скачкообразно повышают до 10-15 см вод.ст. (целью является Sao2 больше 90%). Во время эндотрахеальной интубации с дыхательным мешком ПДКВ можно поддерживать с помощью регулируемого клапана. Попытки резкой или агрессивной гипервентиляции могут быть опасны для пострадавшего.
Одновременно с обеспечением контроля дыхательных путей, оксигенацией и вентиляцией оценивают состояние сердечно-сосудистой системы - пульс, ритм сердечных сокращений, АД, температуру тела, перфузию органов. Если у ребенка нет пульса, налицо брадикардия или тяжелая гипотензия, следует немедленно начать СЛР . Температуру тела, особенно у детей, нужно измерять обязательно, поскольку умеренная или глубокая гипотермия может подавить функцию миокарда и привести к аритмии.
Часто для улучшения кровообращения и перфузии требуется внутривенное введение жидкости и сердечно-сосудистых препаратов. Как можно быстрее надо получить доступ к венам для введения жидкостей или прессорных агентов. Во многих случаях катетер лучше помещать внутрикостно, чтобы избежать многочисленных попыток вставить внутривенный катетер при критическом состоянии ребенка. При остановке сердца и дыхания сначала вводят адреналин (начальная внутривенная доза - 0,01 мг/кг раствора 1:10000, затем дозу можно повышать вплоть до 0,1 мг/кг раствора 1:1000). Если вены недоступны, адреналин можно вводить через ЭТТ (в этом случае доза составляет 0,1-0,2 мг/кг раствора 1:1000). Для увеличения предварительной нагрузки часто внутрисосудисто вводят струйно раствор Рингера с лактатом или физиологический раствор.
После остановки сердца в результате погружения у 55% детей сначала регистрируется асистолия , у 29% - желудочковая тахикардия или фибрилляция и у 16% - брадикардия . При фибрилляции желудочков или беспульсовой желудочковой тахикардии срочно необходима электрическая дефибрилляция или кардиоверсия; для восстановления перфузионного ритма могут понадобиться другие медикаментозные кардиостимуляторы (см. " ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАЦИЯ "). После реанимации для усиления работы миокарда и поддержания АД может потребоваться введение катехоламинов.
Особое внимание на месте происшествия нужно обращать на гипотермию==утопление , чтобы тут же начать согревать пострадавшего и предотвратить последствия гипотермии. Гипотермия диагностируется при низкой температуре тела и сильном подозрении на нее. Температуру лучше всего измерять на барабанной перепонке. Ректальная температура может не соответствовать истине, если не удалось вставить термометр на достаточную глубину, а данные измерения температуры во рту или в подмышечной впадине ненадежны. При гипотермии с пострадавшего надо снять мокрую одежду, насухо вытереть его, завернуть в теплые одеяла и как можно быстрее перенести в теплое место. По возможности внутривенно вводят теплую жидкость (40-43*С и теплый увлажненный кислород (42-46*С), хотя их согревающий эффект окончательно не установлен. Жертвам, у которых остановка сердца не произошла и температура тела ниже 34*С, согревают только конечности, чтобы избежать последующего падения температуры. У жертв с гипотермией и плохой перфузией согревающие компрессы и другие приспособления для согревания кожи могут вызвать значительный ожог. Пациентам с глубокой гипотермией (температура тела ниже 30*С требуется срочное активное внутреннее согревание (см. " Обморожение ").
Еще на месте происшествия нужно определить уровень глюкозы в крови. В случае гипогликемии вводят 0,5-1,0 г/кг глюкозы в виде 10 или 25% раствора (максимально вводят 25 г). Если у пациента гипергликемия, глюкозу сначала не вводят, но повторно определяют ее содержание в крови, чтобы не пропустить последующей гипогликемии. Хотя по предварительным данным коррекция гипергликемии может улучшить исход, введение инсулина пока не может быть широко рекомендовано для снижения гипергликемии у тонувших.
Смотрите также:
