Гиперлипопротеидемия: медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия ( рис. 134.8 ). Согласно рекомендациям Экспертной группы по лечению гиперлипопротеидемии у детей, медикаментозную терапию можно проводить только у детей старше 10 лет, у которых диета на протяжении 0,5-1 года не привела к снижению уровня холестерина ЛПНП ниже 190 мг%. Если же уровень холестерина на фоне диеты остается выше 160 мг%, то медикаментозная терапия возможна лишь при следующих условиях: а) наличие ранней ИБС в семейном анамнезе (до 55-летнего возраста) и б) сохранение у ребенка или подростка двух факторов риска или более ( сахарный диабет , артериальная гипертония , курение , низкий уровень холестерина ЛПВП , ожирение , малоподвижность ), несмотря на активные попытки их устранения. Следует подчеркнуть, что 3-я Экспертная группа Национальной образовательной программы по гиперхолестери- немии установила нижнюю границу холестерина ЛПНП для взрослых с одним или несколькими факторами риска ИБС на уровне 160 мг%. Основные состояния, подлежащие лечению, перечислены в табл. 134.5 .
Лечение гиперхолестеринемии у детей часто начинают с использования секвестрантов желчных кислот (так называемых смол: холестирамина , колесевелама , колестипола ). Эти средства снижают главным образом уровень холестерина ЛПНП . При содержании триглицеридов выше 300 мг% холестирамин нужно применять с осторожностью, так как он усиливает гипертриглицеридемию . Невсасываюхциеся смолы прерывают кишечно-печеночный кругооборот желчных кислот , связывая их в кишечнике и ускоряя выведение с калом. В результате холестерин печени усиленно расходуется на синтез желчных кислот, что приводит к увеличению числа печеночных рецепторов ЛПНП (повышающая регуляция). Возрастает захват ЛПНП печенью, уровень холестерина ЛПНП в крови снижается. У детей с семейной гиперхолестеринемией и семейной смешанной гиперлипопротеидемией прием холестирамина снижает содержание холестерина ЛПНП на 10-32%. Однако дети отказываются длительно принимать этот препарат, поскольку он обладает плохим вкусом и нарушает функции ЖКТ, вызывая тошноту , вздутие живота и запор . Одна упаковка содержит 4 г холестирамина и 5 г колестипола. Дозу подбирают в зависимости от тяжести гиперхолестеринемии и переносимости побочных эффектов. Обычно начинают с 1/2 упаковки 2 раза в сутки перед едой, а далее при необходимости дозу через несколько недель увеличивают до переносимой. Некоторые переносят даже по 3 упаковки 2 раза в сутки. Колесевелам выпускается также в таблетках по 625 мг. Рекомендуется принимать по 4-7 таблеток в сутки.
Секвестранты желчных кислот - безопасные средства, не всасывающиеся в организме. Однако они нерастворимы, и их приходится размешивать в воде, что и неудобно, и невкусно. Многие поэтому предпочитают таблетки колесевелама . Кроме того, эти средства способны связывать и лекарственные вещества, препятствуя их всасыванию. Поэтому лекарства приходится принимать либо за 1 ч до, либо через 4 ч после приема секвестрантов. Ионообменные смолы препятствуют всасыванию и жирорастворимых витаминов, что определяет необходимость дополнительного приема последних ( табл. 134.6 ).
Детям с тяжелой гиперхолестеринемией , которые плохо реагируют на секвестранты желчных кислот , назначают ингибиторы гидроксиметилглутарил (ГМГ)-KoA-редуктазы (статины) . ГМГ-KoA-редуктаза катализирует скорость-лимитирующий этап биосинтеза холестерина , а ингибирование этого фермента тормозит синтез холестерина и вторично увеличивает число печеночных рецепторов ЛПНП . Канадское исследование по применению ловастатина у детей показало, что у мальчиков с семейной гиперхолестеринемией , получавших ловастатин в дозе 10-40 мг/сут, уровень холестерина ЛПНП снижался на 21-36%. За 8-недельный период наблюдений серьезных побочных эффектов выявлено не было. Статины разрушаются системой цитохрома Р450 , и вещества, ингибирующие или индуцирующие эту систему, могут соответственно повышать или снижать уровень (и эффект) статинов.
К возможным побочным эффектам статинов относятся расстройства ЖКТ, головная боль, нарушение сна, утомляемость, а также боль в мышцах или суставах ( табл. 134.6 ). У взрослых при приеме некоторых ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в отдельных случаях развивались тяжелая миопатия и даже рабдомиолиз . Риск тяжелой миопатии возрастает при одновременном применении таких средств, как эритромицин , противогрибковые препараты , иммуносупрессоры , гемфиброзил и никотиновая кислота . При назначении статинов необходимо следить за активностью печеночных трансаминаз, но у детей резкое ее повышение (в 3 раза превышающее норму) наблюдается редко. Тем не менее отдаленные эффекты статинов неизвестны, и поэтому перед их применением следует тщательно взвешивать все за и против. Особенную осторожность нужно проявлять при назначении этих препаратов девочкам с возможной беременностью поскольку не исключено тератогенное действие статинов.
У взрослых часто применяют и никотиновую кислоту , но из-за побочных эффектов (горячие приливы, расстройства ЖКТ, токсическое действие на печень) детям она не показана. При необходимости медикаментозной терапии детей с гиперхолестеринемией следует направлять в специализированные учреждения.
При гипертриглицеридемии лекарственные средства используются у детей гораздо реже, чем у взрослых ( табл. 134.5 ). Основой лечения детей в таких случаях служат диета, физические нагрузки и меры, направленные на снижение массы тела. Даже при грозящей осложнениями тяжелой гипертриглицеридемии у детей назначение медикаментозных средств должно быть согласовано со специалистом. Формальные рекомендации в отношении терапии гипертриглицеридемии у детей отсутствуют.
Смотрите также:
