ВГКН вследствие недостаточности 11бета гидроксилазы
Этиология. В основе недостаточности 11бета гидроксилазы лежит мутация гена CYP11B1 , расположенного на хромосоме 8 ( 8q24) . Этот ген кодирует фермент, катализирующий гидроксилирование 11-го углеродного атома 11-дезоксикортизола , приводящее к образованию кортизола . При недостаточности фермента кортизол не образуется и возрастает уровень АКТГ . Вследствие этого накапливаются предшественники, особенно 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон , которые вступают на путь синтеза андрогенов , как это происходит и при недостаточности 21-гидроксилазы . Однако в этих случаях ген CYP11В2 , кодирующий альдостеронсинтазу , не поврежден и синтез альдостерона не нарушается.
Недостаточность 11бета-гидроксилазы отвечает за 5-8% случаев ВГКН и встречается с частотой 1:100000-250000 новорожденных. Выявлено более 30 различных мутаций гена CYP11B1. Болезнь наиболее распространена среди израильских евреев, выходцев из Северной Африки (1:15000-17000). Почти все больные этой этнической группы являются носителями мутации, приводящей к замену аргинина в положении 448 на гистидин ( R448H ) в молекуле фермента. Недостаточность 11бета-гидроксилазы проявляется тяжелой классической и, реже, более легкой неклассической формой.
Клинические проявления. Хотя образование кортизола резко снижается, синтез альдостерона сохраняется; при интактности альдостеронсинтазы из прогестерона образуется и некоторое количество кортикостерона . Поэтому у больных практически отсутствуют такие признаки надпочечниковой недостаточности, как артериальная гипотония, гипогликемия, гипонатриемия и гиперкалиемия. Примерно у 60-70% больных развивается артериальная гипертония , но они в течение многих лет могут обходиться без лечения. Артериальная гипертония обусловливается, по-видимому, высоким уровнем дезоксикортикостерона , который обладает минералокоргикоидной активностью, или его метаболитов. После начала лечения гидрокортизоном могут временно возникать признаки минералокортикоидной недостаточности. Причиной этого служит, вероятно, острое подавление секреции дезоксикортикостерона на фоне атрофии клубочковой зоны в условиях хронического снижения активности ренина плазмы.
Для недостаточности 11бета-гидроксилазы характерны те же признаки и симптомы, что и для недостаточности 21-гидроксилазы .
Лабораторные исследования. В плазме повышен уровень 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона . Поскольку дезоксикортикостерон и его метаболиты обладают минералокортикоидной активностью, активность ренина плазмы падает, что приводит к снижению и уровня альдостерона, несмотря на сохранность ферментов его синтеза. Иногда развивается гипокалиемический алкалоз .
Лечение. Применяют гидрокортизон в тех же дозах, что и при недостаточности 21-гидроксилазы . У больных грудного возраста иногда возникает необходимость в кратковременном применении минералокортикоидов . В остальных случаях это обычно не требуется. Артериальная гипертония часто устраняется приемом глюкокортикоидов , но при длительной гипертонии приходится прибегать и к другим средствам; лучше всего использовать блокаторы кальциевых каналов .
Смотрите также:
