Гипопитуитаризм: лабораторные исследования
Предварительный диагноз классической недостаточности ГР устанавливают в тех случаях, когда в постнатальном периоде для данного возраста и пола рост ребенка отстает от среднего более чем на 3 SD . Приобретенный дефицит ГР может развиться в любом возрасте. Кратковременные воздействия не всегда сопровождаются торможением роста. Клинические данные крайне важны для диагностики, поскольку результаты лабораторных исследований недостаточно специфичны. Определенное диагностическое значение имеет низкий уровень ИФР-1 и низкий уровень ГР-зависимого ИФР-связывающего белка-3 в сыворотке крови. Если эти показатели близки к верхней границе нормы для данного возраста, то дефицит ГР маловероятен, В детском возрасте соответствующие показатели в норме и при гипопитуитаризме в значительной мере перекрываются.
Окончательный диагноз требует доказательств отсутствия ГР или снижения его ответа в стимулирующих пробах. Существуют различные пробы, которые вызывают быстрое повышение уровня ГР у здоровых детей. К ним относится введение L-ДОФА, инсулина, аргинина, клонидина или глюкагона. Пик секреции ГР ниже 1С мкг/мл в ответ на стимуляцию по крайней мере в двух из таких проб служит указанием на дефицит гормона. При гипоталамических нарушениях стимуляция агонистами ГРРГ или грелина обычно вызывает увеличение секреции ГР, тогда как при мутациях гена рецептора ГРРГ , мутациях гена рецептора GH1 , мутациях гена рецептора POU1F1 , мутациях гена рецептора PROP1 и мутациях гена рецептора LHX3 повышение активности СТГ отсутствует. При проведении какой-либо одной стимулирующей пробы частота ложноотрицательных результатов у здоровых детей составляет примерно 20%. Согласно данным одного исследования, у большинства здоровых детей препубертатного возраста повышения уровня ГР до 10мкг/л не удается добиться даже в двух етимуляционных пробах. Для повышения специфичности результатов предлагается в течение 3 дней до пробы вводить эстрогены .
На протяжении 30 лет, когда источником ГР служили гипофизы трупов, гормон был мало доступен и его использовали для лечения детей только с классическим дефицитом ГР. С появлением рекомбинантного человеческого гормона возможности его применения резко расширились, его начали вводить при меньшей степени дефицита. В настоящее время секрецию ГР часто оценивают путем определения его уровня в пробах крови, отбираемых каждые 20 мин в течение 24 или 12 ч (с 8 часов вечера до 8 часов утра). Таким способом удалось обнаружить сниженную спонтанную секрецию ГР у многих низкорослых детей , у которых стимулирующие пробы давали нормальные результаты. Полагают, что в этих случаях имеет место нарушение нейросекреторной функции гипоталамуса . Выясняется, однако, что и такой способ оценки спонтанной секреции ГР лишен диагностической специфичности. В препубертатном возрасте секреция ГР изменяется в широких пределах, а результаты, получаемые при исследовании здоровых детей, перекрывают данные, получаемые у детей с классическим дефицитом этого гормона. Если клинические и лабораторные критерии тяжелого (классического) гипопитуитаризма очевидны, то диагностические критерии меньшей степени дефицита ГР у низкорослых детей не установлены.
После выявления дефицита ГР необходимо проверить другие функции гипофиза. О них судят по результатам определения уровня ТТГ , Т4 , АКТГ , кортизола , дегидроэпиандростерона (ДЭА) сульфата , гонадотропных гормонов и половых стероидов . Если при низком уровне ТТГ, АКТГ или гонадотропных гормонов реакция этих гормонов на введение соответствующих либеринов нормальна, то дефект, скорее всего, локализован в гипоталамусе . Так, если уровень ТТГ и Т4 в сыворотке крови снижен, а стимуляция тиролиберином вызывает нормальный прирост ТТГ и пролактина, предполагают гипоталамический дефект . Отсутствие же реакции на тиролиберин свидетельствует о патологии самого гипофиза . Повышенный уровень пролактина в плазме у больных с гипопитуитаризмом также свидетельствуют о гипоталамической локализации дефекта. У некоторых детей с краниофарингиомой и повышенной активностью пролактина операция приводит к снижению последней, так как сопровождается повреждением гипофиза. Дефицит АДГ диагностируют с помощью соответствующих исследований.
Смотрите также:
.gif)