Инсулинотерапия детей
При определении начальной суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела необходимо учитывать несколько факторов. В период полового развития обычно требуются более высокие дозы. Они должны быть выше и у больных с малыми запасами гликогена, белка и жира в организме. С другой стороны, у большинства детей с недавно развившимся диабетом сохраняется остаточная функция бета-клеток (период "медового месяца"), что снижает их потребность в экзогенном инсулине. Дети с давним СД 1, у которых отсутствуют резервы инсулина, в препубертатном возрасте нуждаются в дозах инсулина, равных примерно 7 ЕД/кг в сутки; в середине периода полового развития им требуется 1 ЕД/кг/сут, а в конце этого периода - 1,2 ЕД/кг/сут. Поэтому при впервые выявленном СД 1 лечение следует начинать с доз, составляющих 60-70% полной заместительной дозы для соответствующей стадии полового развития. Оптимальную дозу инсулина можно определить только эмпирически, исходя из результатов частого определения уровня глюкозы в крови, которое проводит сам больной; коррекцию доз должен осуществлять врач. Через несколько месяцев бета-клетки обычно утрачивают свою остаточную функцию, что приводит к постепенному возрастанию потребности в инсулине и более широким колебаниям уровня глюкозы в крови.
Начальный режим инсулинотерапии должен в оптимальной степени имитировать нормальную активность бета-клеток. Сделать это чрезвычайно трудно. Экзогенный инсулин попадает не прямо в печень , тогда как 50% инсулина, выделяемого поджелудочной железой в воротную вену, захватывается печенью, где в основном и запасается глюкоза . Всасывание экзогенного инсулина продолжается, несмотря на гипогликемию , тогда как секреция эндогенного инсулина при этом прекращается и его уровень в сыворотке крови при нормальном клиренсе быстро падает. Скорость всасывания экзогенного инсулина зависит от места инъекции и физической активности больного, эндогенный инсулин секретируется прямо в воротную вену. Несмотря на все эти различия, все же можно добиться достаточно приемлемой регуляции гликемии путем инъекций медленно и длительно действующих препаратов инсулина, снижающих уровень глюкозы в крови в промежутках между приемами пищи, и быстродействующих препаратов при каждом приеме пищи.
Препараты инсулина обычно представляют собой гексамеры, которые перед всасыванием из мест подкожных инъекций диссоциируют в мономеры. Поэтому эффект инсулинов короткого действия проявляется лишь через 30-60 мин после инъекции. Следовательно, и прием пищи нужно отложить на то же время, что большинству детей в силу их занятости удается редко. После одномоментной инъекции максимальный эффект этих инсулинов сохраняется довольно долго, а затем медленно убывает ( рис. 179.4 и рис. 179.5 ). Такая динамика не позволяет в достаточной степени контролировать уровень глюкозы в крови после еды и увеличивает риск гипогликемии между приемами пищи и в ночное время. В результате часто приходится принимать инсулин с легкой закуской, что снижает качество регуляции гликемии. Инсулин NPH и инсулин ленте (средней продолжительности действия) также неоптимальны, поскольку не обеспечивают ровной базовой концентрации гормона в крови ( рис. 179.4 , С-Е). Это тоже чревато развитием гипогликемии, и предвидеть взаимодействие таких препаратов с быстродействующими инсулинами достаточно трудно. Сочетанием инсулинов короткой и средней продолжительности действия плохо удается имитировать нормальную секрецию эндогенного инсулина. Чрезмерный эффект инсулина при этом чередуется с недостаточным его действием на протяжении дня и ночи.
Лизпро-инсулин и аспарт-инсулин всасываются гораздо быстрее, поскольку не образуют гексамеров. При их применении концентрация инсулина в крови меняется короткими и быстрыми импульсами, а эффекты практически не суммируются. Это позволяет лучше контролировать подъемы глюкозы в крови после еды и предотвращать гипогликемию между приемами пищи и в ночное время ( рис. 179.4 , А). Длительно действующий аналог гларгин обеспечивает гораздо более равномерную концентрацию инсулина в крови на протяжении суток; сочетание его эффекта с действием препаратов короткого действия (лизпро-инсулином и аспарт-инсулином) более предсказуемо, и общий эффект более физиологичен ( рис. 179.4 , Л). Подъемы глюкозы в крови после еды контролируются лучше, а риск гипогликемии между приемами пищи и в ночное время уменьшается.
Препарат длительного действия ( ультраленте ) при двукратной инъекции в сутки достаточно хорошо поддерживает базальный эффект инсулина ( рис. 179.5 , В) и очень эффективен при сочетании с лизпро- или аспарт-инсулином ( рис. 179.4 , Б). Такое сочетание можно использовать у детей, у которых полного контроля гликемии на притяжении суток не удается достичь с помощью гларгина .
Для начинающих ходить детей первая доза гларгина должна составлять 25-30% общей суточной дозы инсулина, дня детей старшего возраста - 40-50%; остальную ее часть при 3-хразовом питании равномерно делят на одномоментные инъекции. Использование 3 или 4 инъекций зависит от перепадов концентрации глюкозы в крови ( табл. 179.5 ). Когда члены семьи больного научатся рассчитывать содержание углеводов в пище, дозы инсулина можно будет определять более точно, ориентируясь не только на уровень глюкозы, но и на этот показатель ( табл. 179.5 ).
После определения общей суточной потребности ребенка в инсулине в первые недели его возвращения к обычной активности и адаптации к новым условиям питания необходимо постоянно следить за уровнем глюкозы в крови и соответственно корректировать вводимые дозы гормона. Стремясь к жесткому контролю уровня глюкозы, нельзя допускать развития гипогликемии. Жесткий контроль резко снижает риск поздних сосудистых осложнений сахарного диабета, но в то же время втрое увеличивает вероятность эпизодов гипогликемии. Использование аналогов инсулина смягчает, но не устраняет эту проблему.
Иногда 4-разовые инъекции инсулина по разным причинам невозможны. В таких случаях необходимо найти разумный компромисс. Хорошей компенсации заболевания можно достичь и при 3-разовых инъекциях, комбинируя инсулин ультраленте (перед завтраком и ужином) с препаратами короткого действия перед каждой едой. Подчас приходится прибегать и к 2-разовой схеме инсулинотерапии. В этих случаях инсулин NPH или инсулин ленте комбинируют с препаратами короткого действия перед завтраком и ужином. Однако такая схема плохо покрывает потребности в середине дня (обед) и ранним утром и увеличивает риск гипогликемии после завтрака и в начале ночи.
Смотрите также:
