Исследование функции щитовидной железы
Тиреоидные гормоны в сыворотке крови. Существуют методы определения всех форм тиреоидных гормонов в сыворотке: Т4 , свободного Т4, Т3 , свободного Т3, и дийодтиронинов . В крови присутствует также метаболически инертная форма Т3 ( 3,5',3'-трийодтиронин) - так называемый реверсивный Т3 . При трактовке результатов определения всех этих соединений необходимо учитывать возраст больного, особенно если речь идет о новорожденном.
Гликопротеидовый димер тиреоглобулин синтезируется в тироцитах и через их апикальную мембрану секретируется в коллоид . Небольшое, но измеримое его количество попадает и в кровь. При стимуляции щитовидной железы ТТГ уровень тиреоглобулина в сыворотке крови возрастает, а при снижении секреции ТТГ - падает. Содержание тиреоглобулина повышено у новорожденных , у больных диффузным токсическим зобом и другими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы , а также у лиц с эндемическим зобом . Наиболее резкое возрастание уровня тиреоглобулина наблюдается при дифференцированном раке щитовидной железы . В отсутствие этой железы уровень тиреоглобулина не поддается определению.
Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке крови - очень чувствительный показатель первичного гипотиреоза . В настоящее время используют методы определения ТТГ III поколения (хемолюминисцентные), которые позволяют определять его уровень даже в условиях полного подавления секреции этот гормона. По завершении неонатального периода содержание ТТГ в норме не достигает и 6 мкЕД/мл. Высокая чувствительность новых методов определения ТТГ делает ненужной пробу с тиролиберином при диагностике многих заболеваний щитовидной железы .
Щитовидная железа во внутриутробном и неонатальном периодах. Начиная с середины беременности уровень Т4 в сыворотке крови плода нарастает и к моменту рождения достигает примерно 11,5 мкг%. Содержание Т3 также начинает увеличиваться с 20-й недели беременности и к концу ее составляет около 45 нг/мл. Однако уровень реверсивного Т3 у плода очень высок (250 нг/мл на 30-й неделе) и к моменту рождения снижается до 150 нг%. Концентрация ТТГ в сыворотке крови прогрессивно нарастает, составляя к моменту рождения 10 мЕД/л. Плацента пропускает к плоду примерно 1/3 материнского Т4, и этот гормон может поддерживать развитие плода (особенно его мозга) до начала синтеза тиреоидных гормонов его собственной щитовидной железой. Гипотиреоз у матери повышает риск неврологических дефектов у плода, а гипотиреоз у плода может частично компенсироваться материнским Т4.
В момент рождения происходит острый выброс ТТГ и через 30 мин у доношенного ребенка концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 60 мЕД/л. В течение 24 ч концентрация ТТГ быстро снижается, а в последующие 5 сут уменьшается более постепенно до уровня ниже 10 мкЕД/мл. Острый выброс ТТГ приводит к резкому подъему уровня Т4 (примерно до 16мкг/мл) и Т3 (примерно до 300 нг/мл) приблизительно через 4 ч после рождения. Возрастание уровня Т3 в это время обусловлено, в основном, усиленной периферической конверсией Т4 в Т3. За первые 2 нед. жизни содержание Т4 постепенно снижается до 12 мкг%, а содержание Т3 за 1-ю неделю падает ниже 200 нг/мл. Уровень свободного Т3 в сыворотке крови грудных детей составляет примерно 540 нг/мл, а в раннем детском возрасте - 210-440 нг/мл. Содержание реверсивного Т3 в первые 2 нед. жизни остается постоянным (200 нг/мл), а к 4-й неделе снижается до 50 нг/мл. Поступление материнского Т4 через плаценту к плоду не препятствует диагностике врожденного гипотиреоза у новорожденных.
Тироксинсвязывающий глобулин в сыворотке крови. В плазме тиреоидные гормоны образуют комплекс с тироксинсвязывающим глобулином. Этот гликопротеид синтезируется в печени . При нарушении функций печени его уровень в плазме изменяется, что сказывается на содержании общего Т4. Этот глобулин связывает примерно 70% присутствующего в плазме Т4 и 50% Т3. Его содержание возрастает при беременности, в неонатальном периоде, а также при приеме оральных контрацептивов ( эстрогенов ), перфеназина и героина . Напротив, андрогены , анаболические стероиды , глюкокортикоиды и L-аспарагиназа снижают уровень тироксинсвязывающего глобулина в плазме, действуя на его синтез в печени.
Фенитоин ( дифенилгидантоин ) изменяет показатели функции щитовидной железы иным механизмом. Он стимулирует синтез печеночных ферментов, разрушающих Т4, и ускоряет его поглощение тканями. Аналогичный образом действуют фенобарбитал и карбамазепин . Некоторые лекарственные средства, особенно фенитоин, ингибируют взаимодействие Т4 и Т3 с тироксинсвязывающим глобулином. Увеличение или снижение уровня этого белка бывает и следствием генетических дефектов. Его уровень в плазме резко снижается либо из-за нарушения синтеза в печени, либо из-за повышенных потерь с мочой, как при врожденном нефротическом синдроме .
Радионуклидные исследования in vivo. Совершенствование методов определения гормонов щитовидной железы и ТТГ уменьшило необходимость исследования поглощения ею радиоактивного йода. Механизмы захвата и концентрирования йода в железе можно оценить, измеряя поглощение нуклида 123I (период полувыведения - 13 ч). Используемые при этом дозы радиоактивного йода (0,1-0,5 мКи) гораздо меньше, чем применявшиеся ранее дозы 131I. При исследовании детей предпочитают использовать 99mТс, поскольку в отличие йода он захватывается щитовидной железой, не входя в состав органических соединений, а его период полувыведения составляет всего 6 ч. Присутствие щитовидной железы (при подозрении на ее агенезию ), эктопической тиреоидной ткани или "горячих" узлов в щитовидной железе выясняют путем сканирования с 99mТс-пертехнетатом. Лучевая нагрузка при этом меньше, а качество изображения лучше. 131I у детей применяют только в случаях рака щитовидной железы .
УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволяет определить ее локализацию, размер и форму, а также оценить характер узлов - кистозный или солидный. При подозрении на агенезию и, особенно, эктопию тиреоидной ткани УЗИ менее надежно, чем радионуклидные исследования. УЗИ дает возможность определить нормальное положение щитовидной железы у детей с подозрением на щитовидно-язычные кисты . При аутоиммунном тиреоидите оно обнаруживает рассеянные очаги гипоэхогенности. УЗИ позволяет точнее, чем пальпация, определить размер зоба и наличие узлов в нем .
Смотрите также:
