Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по антигенам системы резус (Rh): общие сведения
Выработка антител к антигенам системы Rh (в отличие от антител к антигенам системы AВ0 ) происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, протекающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизация не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, когда матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh, или она была иммунизирована при амниоцентезе. (При несовместимости по антигенам системы АВ0 гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности , потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери).
Антигены системы Rh (С, с, D, d, Е, е) кодируются генами, полученными от родителей. Каждый из антигенов способен вызывать иммунный ответ у лиц, его не имеющих, но чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к D-антигену . Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров. Среди других антигенов Rh, которые могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, можно отметить антигены C и антигены E .
ПАТОГЕНЕЗ. Улиц белой расы гемолитическая болезнь из-за несовместимости по резус-фактору встречается в 3 раза чаще, чем у афроамериканцев. Женщина с резус отрицательной кровью может иммунизироваться вследствие ошибочного переливания резус-положительной крови, но чаще иммунизация происходит из-за попадания в ее кровоток небольшого количества крови плода, унаследовавшего соответствующий антиген от отца, во время беременности, родов или аборта, самопроизвольного или искусственного. Для повышения титра антител (сначала IgM , позднее IgG , способных проходить через плаценту и вызывать гемолитическую болезнь, у ранее иммунизированной женщины достаточно еще меньшего количества крови плода.
У детей от первой беременности гемолитическая болезнь возникает редко, так как кровь плода попадает в кровоток матери преимущественно во время родов. При последующих беременностях сенсибилизированная мать передает антитела плоду. Известно, что 55% отцов с резус-положительной кревью являются гетерозиготами D/d, т.е. могут иметь резус-отрицательных детей. Кроме того, плодово-материнская трансфузия имеет место только при 50% беременностей. Благодаря этому круг ссмей, в которых вероятно рождение ребенка с гемолитической болезнью, сужается. К тому же способность женщин с резус-отрицательной кровью к иммунному ответу колеблется в широких пределах. У некоторых титр антител остается низким даже при адекватной антигенной стимуляции. В конечном итоге частота изоиммунизации женщин с резус отрицательной кровью невелика. По опубликованным данным, она составляет менее 10% даже после 4 беременностей и более. Только у 5% женщин с резус отрицательной кровью рождаются дети с гемолитической болезнью.
Мать, не совпадающая с плодом по группе крови, частично защищена от изоиммунизации благодаря быстрому удалению из кровотока резус-положительных эритроцитов плода естественными антителами анти-A и антителами анти-B . Последние представляют собой IgM и через плаценту не проникают. Гемолитическая болезнь развивается только при изоиммунизации матери.
Тяжесть гемолитической болезни вследствие резус-сенсибилизации с каждой последующей беременностью увеличивается. Чтобы первый ребенок, рожденный матерью с отрицательным резусом, не оказался единственным, необходимо как можно раньше проводить профилактику резус-сенсибилизации. Профилактика состоит во введении женщине с резус-отрицательной кровью, родившей ребенка с отрицательным резусом, анти Rh0(D)-иммуноглобулина сразу после родов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях может привести к его гибели. Гипербилирубинемия у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии .
Клинические проявления зависят от тяжести сенсибилизации матери и колеблятся от легких лабораторных признаков гемолиза (15% случаев) до тяжелой анемии с компенсаторной гиперплазией эритропоэтчческой ткани, приводящей к гепатоспленомегалии . Если компенсаторные возможности кроветворения исчерпаны, развевается тяжелая анемия с резкой бледностью , сердечной недостаточностью ( кардиомегалия , дыхательные расстройства ), массивными отеками , резким падением АД . Значительное скопление транссудата в двух пространствах и более (кожа, плевральная полость, перикард, плацента, брюшная полость, плодный пузырь) называется водянкой плода . Последняя приводит к гибели плода внутриутробно или сразу после рождения. С введением в практику профилактики изоиммунизации aнти-Rh0(D)-иммуноглобулином увеличилась относительная частота неиммунной водянки плода ( табл. 43.2 ). Тяжесть водянки зависит от глубины падения уровня гемоглобина и степени гипоальбуминемии, которая частично сьязана с нарушением функции печени. К повышению давления в правых отделах сердца и, как следствие, отекам и асциту приводит сердечная недостаточность . Адекватное самостоятельное дыхание не устанавливается вследствие отека легких и двустороннего плеврального выпота . После реанимационных мероприятий тяжелая дыхательная недостаточность сохраняется. В тяжелых случаях наблюдается геморрагическая сыпь вследствие угнетения громбоцитопоэза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания .
При рождении желтухи может не быть, так как неконъюгированный билирубин выводится через плаценту, но в тяжелых случаях имеется прокрашивание билирубином околоплодных вод, плаценты и nepвородной смазки. Обычно желтуха появляется в первые сутки жизни, так как система конъюгации и экскреции билирубина у новорожденного не в состоянии справиться с нагрузкой, обусловленной массивным гемолизом. После рождения неконъюгированный билирубин быстро накапливается и достигает высокого уровня, что может привести к билирубиновой энцефалопатии . При гемолитической болезни ее риск выше, чем при сравнимой по уровню неконъюгированного билирубина гипербилирубинемии иного генеза. Дополнительные повреждающие факторы ( гипоксия , ацидоз ) повышают риск. Часто осложняет тяжелую гемолитическую болезнь гипогликемия , что обусловлено наличием при ней гипертрофии островков поджелудочной железы и гиперинсулинемии .
Дети, перенесшие внутриутробное заболевание крови , обычно рождаются с выраженными симптомами гемолитической болезни, так как это вмешательство предпринимают только при тяжелом поражении уже во внутриутробный период ( водянка плода , тяжелая анемия ). Уровень билирубина в крови из пупочной вены в подобных случаях колеблется в широких пределах, но всегда высокий вследствие тяжелого гемолиза и дисфункции печени. Внутриутробное переливание крови в пупочную вену облегчает постнатальное течение гемолитической болезни, так как до рождения устраняет анемию и водянку. Предшествующее внутриутробное переливание крови маскирует анемию, а та или иная степень незрелости вследствие преждевременных родов (спонтанных или вызванных искусственно) искажает клиническую картину.
. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом , инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных .
ДИАГНОСТИКА
- На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВ0 и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать резус-отрицательна, определяют резус-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют тип антирезусных антител.
- При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза . Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе.
- При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и би-лирубина в пуповидной крови.
- Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна.
ЛЕЧЕНИЕ ВО ВНУТРИУТРОБНОМ ПЕРИОДЕ:
- Раннее интенсивное лечение позволяет снизить риск осложний.
- Если титр антирезусных антител у матери превышает 1:8, проводят амниоцентез. Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм.
- Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности свидетельствует о тяжелом гемолизе у плода . В этом случае необходимо провести анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. При снижении гематокрита до 18% и менее показано внутриутробное переливание эритроцитарной массы резус-отрицательной крови группы 0. При необходимости его повторяют каждые 2-3 нед. Повторные переливания эритроцитной массы могут частично или полностью подавить зритропоэз у плода.
- Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, на 33-36-й неделе беременности проводят кесарево сечение.
- Сразу после рождения ребнка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумса. После внутриутробного переливания эритроцитной массы кровь новорожденного может стать резус-отрицательной.
- Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови.
ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО:
- При гипербилирубинемии ( желтухи у новорожденных ) применяют светолечение и обменное переливание крови.
- Для светолечения используют синий свет , который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови - до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирубина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают повязкой.
Обменное переливание крови:
- Водянка плода . Проводят обменное переливание крови с однократным замещением ОЦК или переливают эритроцитарную массу.
- Уровень билирубина более 20 мг% у доношенных и 12-16 мг% у недоношенных - проводят обменное переливание крови с двукратным замещением ОЦК.
При анемии (уровень гемоглобина ниже 7-10мг %) после внутриутробного или обменного переливания крови может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Эритроциты, покрытые антирезусными антителами, иногда разрушаются медленно, что может привести к анемии в отсутствие гипербилирубинемии через 3-6 нед после рождения.
Пассивная иммунизация матери. Риск иммунизации антигенами системы Rh существенно снижается, если резус-отрицательной матери вводят анти-RH0(D)-иммуноглобулин . Первый раз его назначают в конце II триместра беременности, второй - в первые 72 ч после рождения резус-положительного ребенка. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин необходимо вводить также после аборта и амниоцентеза . Одна ампула анти-RH0(D)-иммуноглобулина (300 мкг) нейтрализует около 15 мл резус-положительной крови. При подозрении на попадание в кровь матери большего объема плода делают мазок по Клейхауэр-Бетке (для выделения эритроцитов плода в крови матери) и вводят соответствующую дозу анти-Rh0(D)- иммунноглубулин.
Смотрите также:
