Физиологическая желтуха новорожденных: недостаточность глюкуронилтрансферазы
Недостаточность глюкуронилтрансферазы может быть приобретенной или наследственной.
В норме у плода и новорожденного активность глюкуронилтрансферазы снижена, а способность незрелых гепатоцитов к секреции непрямого билирубина повышена. Эти преходящие особенности в сочетании с усиленным всасыванием непрямого билирубина в кишечнике могут привести к физиологической желтухе новорожденных на 2-5-е сутки после рождения.
Тяжесть состояния больных с наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы зависит от остаточной активности фермента. Легкая недостаточность фермента при синдроме Жильбера приводит к невысокой бессимптомной непрямой гипербилирубинемии. Умеренная недостаточность глюкуронилтрансферазы наблюдается при синдроме Криглера-Найяра II типа , а отсутствие ее активности - при синдроме Криглера-Найяра I типа . Этот синдром наследуется аутосомно-рецессивно и приводит к билирубиновой энцефалопатии , нередко со смертельным исходом.
Причиной приобретенной недостаточности глюкуронилтрансферазы могут быть некоторые препараты (например, обладающие прямым ингибирующим действием на фермент) или заболевания печени . Тем не менее при большинстве заболеваний экскреция билирубина в желчь нарушается в большей степени, чем его конъюгация, пожтому прямая гипербилирубинемия наблюдается чаще.
На 2-5-й день жизни у большинства новорожденных развивается преходящая непрямая гипербилирубинемия с повышением общего билирубина до 86 мкмоль/л (5 мг%). Это связано с тем, что во время внутриутробного развития плацента удаляет билирубин из крови плода; после рождения организм ребенка должен осуществлять это самостоятельно. Однако в это время активность печеночной глюкуронилтрансферазы еще недостаточна. Кроме того, у новорожденного нет бактерий, превращающих билирубин в уробилиноген , и непрямой билирубин всасывается в кишечнике. Ко 2-й неделе жизни активность глюкуронилтрансферазы возрастает, и концентрация билирубина нормализуется.
При гемолизе (например, при гемолитической болезни новорожденных ) образуется избыточное количество билирубина, в результате общий билирубин возрастает до 340 мкмоль/л (20 мг%) и выше и желтуха становится более выраженной. Необходимо отметить, что сразу же после родов у ребенка не должно быть желтухи, в противном случае следует искать другие причины ее возникновения.
Кроме недостаточности глюкуронилтрансферазы , у новорожденных наблюдается нарушение экскреции в желчь конъюгированного билирубина. В редких случаях этот дефект сохраняется и после того, как активность глюкуронилтрансферазы достигает нормального уровня. Вероятно, с ним связаны случаи прямой гипербилирубинемии при гемолитической болезни новорожденных .
При уровне непрямого билирубина 340 мкмоль/л (20 мг%) или выше у грудного ребенка может развиться опасная для жизни билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) . Она возникает в результате отложения неконъюгированного билирубина в богатых липидами базальных ядрах. Таким больным показана фототерапия интенсивным белым или синим светом. Она вызывает фотоизомеризацию билирубина с образованием водорастворимых изомеров, которые легко выделяются в желчь в неконыогированном виде. Другой современный метод заключается в ингибировании гемоксигеназы и подавлении образования билирубина из гема. Для этого применяются синтетические протопорфирины , такие, как протопорфирин, содержащий олово вместо железа (он вызывает значительное снижение уровня билирубина без существенных побочных эффектов).
Смотрите также:
