Недоношенность и задержка внутриутробного развития: прогноз
Выживаемость детей с массой тела при рождении 1501-2500 г в настоящее время составляет 95% и более, детей с меньшей массой - значительно ниже ( рис. 37.1 ). Интенсивная терапия требуется им до тех пор, пока сохраняется риск тяжелых осложнений недоношенности, дающих высокую летальность - бронхолегочной дисплазии , некротического энтероколита , больничных инфекций ( табл. 37.10 ). Смертность после выписки из отделения недоношенных в течение первых 2 лет жизни остается более высокой, чем у доношенных детей. Поскольку основная причина их смерти - инфекции (например, вызванная респираторным синцитиальным вирусом ), теоретически снизить смертность у них можно. Кроме того, недоношенные являются группой риска гипотрофии , синдрома внезапной детской смерти , а также недостаточного внимания со стороны матери и жестокого обращения в семье. Биологический риск связан также с незрелостью центральной регуляции дыхания и сердечной деятельности и осложнениями перинатальных поражений, социальный - с бедностью, которая является фактором риска, с одной стороны, недоношенности, с другой - повышенной заболеваемости и смертности в первые годы жизни. Около 37% детей с очень низкой массой тела при рождении имеют пороки развития.
В отсутствие пороков развития и органического поражения ЦНС дети с очень низкой массой тела при рождении или значительной задержкой внутриутробного развития к 2 годам догоняют по антропометрическим показателям доношенных сверстников. Чем выше масса тела при рождении, тем раньше это происходит. При тяжелых резидуальных состояниях, обусловленных недоношенностью, неполноценном питании, недостаточном уходе дети с очень низкой массой тела при рождении задерживаются в развитии ( табл. 37.10 ).
Недоношенность сама по себе является фактором риска задержки развития. Таким образом, чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше вероятность задержки двигательного развития и задержки умственного развития в дальнейшем. У детей с массой тела при рождении 500-750 г церебральные параличи , олигофрения , глухота или слепота имеются в 50% случаев. Малая окружность головы при рождении - прогностический фактор задержки психомоторного развития . Вероятность резидуальных изменений нервной системы , в частности церебральных параличей, повышена и у детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения . Отчасти, по-видимому, это связано с высокой частотой недоношенности и многоплодия, но для полной уверенности в безопасноети экстракорпорального оплодотворения необходимы длительные наблюдения. Мышечная гипотония у многих детей с низкой массой тела при рождении сохраняется до 8 мес. послезачаточного возраста. Ближе к 1 году мышечный тонус улучшается. Преходящая мышечная гипотония неблагоприятным прогностическим признаком не является. До 30-50% детей с очень низкой массой тела при рождении к 7 годам несмотря на нормальный интеллект имеют плохую успеваемость в школе ( нарушения рецептивной и экспрессивной речи , трудности обучения , необходимость оставления на второй год или перевода в коррекционный класс). Факторами риска плохой успеваемости являются масса тела при рождении меньше 750 г, массивные внутрижелудочковые кровоизлияния , перивентрикулярная лейкомаляция , БЛД , атрофия головного мозга , посггеморрагическая гидроцефалия , задержка внутриутробного развития , низкий социально-экономический статус семьи и, возможно, гипотиреоз . К подросткивому возрасту дети с очень низкой массой тела при рождении в большинстве своем практически здоровы. 94% из них, несмотря на церебральный паралич, когнитивные расстройства, нарушения слуха или зрения, справляются с обучением в обычной школе.
Прогностические факторы неонатальной смертности. Традиционно таковыми считаются гестационный возраст и масса тела при рождении. Выживаемость детей, рожденных в 22 нед. беременности, близка к нулю, но в 23 нед. она доходит до 15%, в 24 нед. - до 56%, в 25 нед - до 79%. Кроме того, прогностически неблагоприятны тяжелые заболевания, свойственные этой группе детей - внутрижелудочковые кровоизлияния IV степени, тяжелая пневмония , вызванная стрептококками группы В , гипоплазия легких .
Системы количественной оценки риска неблагоприятного исхода учитывают как физиологические показатели (уровень АД, ацидоза , гипоксии , гиперкапнии , анемию , нейтронению ) - шкала острых физиологических нарушений у новорожденного SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology), так и клинические показатели (гестационный возраст, масса тела при рождении, наличие пороков развития, уровень ацидоза, необходимая для коррекции гипоксии концентрация кислорода во вдыхаемой смеси), - шкала CRIB (индивидуальный показатель клинического риска ребенка, Clinical Risk Index for Babies).
Шкала CRIB включает 6 показателей, определяемых в первые 12 ч жизни, SNAP - 26 показателей, определяемых в первые сутки жизни. Обе шкалы полезны в оценке риска неонатальной смерти, но прогнозировать развитие выживших не позволяют. Прогнозы по этим шкалам совпадают с прогнозоми опытных неонатологов на основе массы тела при рождении, тяжести состояния, оценки по шкале Апгар, степени задержки внутриутробного развития, необходимости в тех или иных видах лечения. Таким образом, шкалы могут быть использованы для уточнения прогноза в сочетании с клинической оценкой.
