Некротический энтероколит у новорожденных
Некротический энтероколит - наиболее распространенное в период новорожденности заболевание ЖКТ, угрожающее жизни и требующее немедленной помощи. Этиология его не установлена. По-видимому, его развитие обусловлено многими факторами. Он поражает 1-5% детей, находяшихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Заболеваемость некротическим энтероколитом и летальность при нем обратно пропорциональны массе тела при рождении и гестационному возрасту. Особенно подвержены ему тяжело больные глубоко недоношенные новорожденные, поэтому рост заболеваемости им отражает повышение выживаемости в этой группе. У доношенных новорожденных некротический энтероколит встречается редко.
Патоморфология и патогенез. В развитии некроза определенного сегмента кишки, образовании скоплений газа в ее подслизистом слое ( пневматоз ) и углублении некроза вплоть до перфорации, влекущей за собой перитонит и летальный исход, играет роль целый ряд факторов. В первую очередь поражается подвздошная кишка и проксиматьная часть толстой, но в случаях, закончившихся летально, гангрена может охватить весь ЖКТ, от желудка до прямой кишки. Единого мнения относительно факторов риска некротического энгероколита нет. Главный из них - недоношенность. Очевидно, основную роль в развитии некротического энтероколита играют ишемия кишки, питание (наличие в просвете кишки питательного субстрата для бактерий) и присутствие самих патогенных бактерий.
Этиология заболевания точно не установлена, но, по-видимому, оно возникает вследствие взаимодействия повреждения слизистой оболочки кишки разными факторами (ишемия, инфекция, медиаторы воспаления ) и реакции на это повреждение (сосудистой, иммунной, воспалительной). Групповой характер вспышек подтверждает ведущую роль инфекции. При некротическом энтероколите выделен целый ряд патогенных микроорганизмов, в том числе Escherichia coli , Klebsiella , Clostridium perfringens , Staphylococcus epidermidis , ротавирусы . Однако в большинстве случаев никаких возбудителей не обнаруживают.
Некротический энтероколит редко возникает до начала энтерального питания. Вскармливание грудным молоком снижает заболеваемость, а быстрое повышение объема энтерального питания способствует возникновению этой патологии.
Клинические проявления. Начало от постепенного до катастрофического ( табл. 42.1 ). Обычно заболевание развивается в первые 2 нед. жизни, но у детей с очень низкой массой тела при рождении встречается до 3 мес. (Чем меньше геетационный возраст, тем старше возраст, в котором еще возможно заболевание.) Первые симптомы - вздутие живота и застой содержимого в желудке . Явная примесь крови в кале наблюдается в 25% случаев. Признакам тяжелой инфекции общего характера могут предшествовать симптомы со стороны ЖКТ. Тяжесть течения колеблется в широких пределах - от примеси крови в кале без значительного ухудшения состояния до обширного поражения кишечника с его перфорацией, перитонитом, картиной сепсиса и септического шока , приводящего к летальному исходу. Состояние может ухудшиться стремительно, но после 3 сут заболевания при легком течении ухудшение маловероятно.
Диагностика. Решающую роль в диагностике играет настороженность в отношении некротитеского энтероколита. Обзорная рентгенограмма в большинстве случаев выявляет патогномоничный симптом - пневматоз кишечника. К началу лечения он обнаруживается в 50-75% случаев ( рис. 42.4 ). В тяжелых случаях присутствует газ в воротной вене. Наличие свободного газа в брюшной полости указывает на перфорацию ( рис. 42.5 , рис. 42.4 ). С помощью УЗИ газ в воротной вене можно выявить даже при нормальной рентгенологической картине.
Дифференциальный диагноз некротического энтероколита включает инфекции (системные и кишечные), обструктивную кишечную непроходимость , заворот кишки и ее изолированную перфорацию , в частности, кортикостероидную терапию или применение индометацина в перрые дни жизни. Она также сопровождается появлением свободного газа в брюшной полости, но состояние при этом бывает менее тяжелым.
Лечение. Лечение даже в отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза проводится в условиях отделения интенсивной терапии.
Оральное питание прекращают. В желудок для его разгрузки ставят назогастральный зонд, начинают внутривенное введение жидкости, тщательно контролируют состояние дыхания, свертываемость крови, кислотно-основное состояние и электролитный баланс. Как только взята кровь на посев, начинают парентеральную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, активными в отношении как грамотрицательных, так и грамположитедбных бактерий. Необходим надежный венозный доступ, но из пупочной вены катетер, если он был поставлен раньше, удаляют. Если вздутие живота сопровождается гипоксией и гиперкапнией , показана ИВЛ. При шоке ОЦК восполняют кристаллоидными растворами, плазмой и кровью, а при необходимости вводят дофамин .
Показаны повторная обзорная рентгенография брюшной полости для выявления перфорации кишки, регулярный контроль гематокрита и количества тромбоцитов, электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Для профилактики распространения инфекции внутри отделения персонал должен пользоваться халатами и перчатками, а группу риска необходимо изолировать от остальных детей.
Как можно раньше показана консультация хирурга, чтобы не пропустить перфорацию, требующую лапаротомии и резекции некротизированной кишки. На перфорацию указывает получение при лапароцентезе коричневой жидкости, в окрашенном по Грэму мазке которой обнаруживаются бактерии. Кроме того, лапаротомия для резекции некротизированной кишки и колостомии показана при неэффективности медикаментозного лечения, фиксации какой-либо кишечной петли к брюшной стенке, гиперемии брюшной стенки , наличии пальпируемого образования в брюшной полости . Наибольшие шансы на благоприятный исход при некрозе кишки дает оперативное вмешательство сразу после его наступления, до того как произошла перфорация и начался перитонит. Исследуется ценность МРТ брюшной полости в диагностике некроза кишки. Насколько при перфоративном перитоните, осложнившем некротический энтероколит, оправдано дренирование брюшной полости вместо лапаротомии, неясно. Оно целесообразно у крайне тяжелых больных, у которых лапаротомия невозможна из-за нестабильности состояния. Более эффективно дренирование брюшной полости при изолированной перфорации кишки. Последняя наблюдается у детей с относительно меньшей массой гела при рождении, часто еще не получавших орального питания, и в более раннем возрасте, чем перфорация, обусловленная некротическим энтероколитом.
Применение дренирования брюшной полости при изолированной перфорации часто позволяет отказаться от лапаротомии или провезти ее позднее, в случае таких осложнений, как стриктура или наружный свищ кишки .
Прогноз. При наличии пневматоза кишки к моменту постановки диагноза медикаментозное лечение неэффективно в 20% случаев, из них в 9-25% наступает летальный исход. Ранние послеоперационные осложнения включают раневую инфекцию , расхождение краев раны, выпадение или некроз энтеростомы. Стриктура кишки на месте некроза, требующая резекции, развивается приблизительно в 10% случаев как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Осложнения некротического энтероколита, с вязанные с массивной резекцией кишки, включают синдром короткой кишки ( мальабсорбция , влекующая за собой истощение и задержку роста) и осложнения полного парентерального питания и катетеризации центральных вен ( сепсис , тромбоз , холестатическая желтуха ).
Методов профилактики некротического энтероколита, эффективность которых была бы объективно подтверждена, не существует. Однако известно, что кормление исключительно грудным молоком и очень осторожное, начиная с минимального, лишь оказывающего стимулирующее действие на кишечник, объема, введение энтерального питания снижают риск заболевания.
Смотрите также:
