Салицилаты и отравление салицилатами
В качестве жаропонижающих средств салицилаты применяют все реже, особенно у детей раннего возраста, поэтомy частота отравлений ими снизилась. Однако в определенных ситуациях об остром отравлении или передозировке салицилата следует подумать. Отравление салицилатами приводит к смешанному нарушению КЩР . Метаболический ацидоз с высоким анионным интервалом обусловлен как самими салицилатами, так и увеличением продукции лактата, а респираторный алкалоз - непосредственной стимуляцией салицилатами дыхательного центра и снижением РаСО2.
Метилсалицилат является действующим началом обезболивающих мазей.
Патогенез. Салицилаты оказывают прямое или косвенное действие, прерывая окислительное фосфорилирование и подавляя активность ферментов цикла Кребса и синтеза аминокислот , вследствие чего возникают различные сочетания метаболических нарушений. Кроме того салицилаты подавляют адгезию тромбоцитов и повышают проницаемость легочных капилляров. Как токсичную при однократном приеме рассматривают дозу салицилатов более 150 мг/кг.
Клинические проявления и лабораторные исследования. Клиническая картина острого и хронического отравления различна. Картина хронического отравления неспецифична и напоминает грипп или какое-либо другое лихорадочное заболевание. К салицилэтам более чувствительны дети раннего возраста, у которых относительно слабее буферные системы, противостоящие кислотной нагрузке при отравлении ими. Для острого отравления салицилатами характерны тошнота и рвота вследствие раздражения ЖКТ. Оказывая прямое стимулирующее действие на дыхательный центр, салицилаты вызывают гипервентиляцию и гиперпноэ .
Увеличение минутного объема дыхания приводит к респираторному алкалозу и компенсаторному сдвигу реакции мочи в щелочную сторону. С мочой выводится как бикарбонат натрия, так и бикарбонат калия, однако в начальный период отравления концентрация калия в сыворотке бывает нормальной. При значительной почечной экскреции происходит замена ионов калия ионами водорода и кислотность мочи увеличивается. Несмотря на стойкий респираторный алкалоз, наступает парадоксальная ацидурия . В конце концов происходит обезвоживание и нарастает метаболический ацидоз за счет накопления молочной кислоты и других кислых продуктов метаболизма.
При тяжелом отравлении салицилатами обезвоживание достигает 5-10%. Метаболический ацидоз обычно имеется и при хроническом отравлении салицилатами.
Неврологическая симптоматика свидетельствует о тяжести отравления. У детей нередко наблюдаются возбуждение , беспокойство или оглушенность . Кома является следствием отека головного мозга . В более тяжелых случаях развивается отек легких и легочное кровотечение . Нередки, особенно у грудных детей, гипергликемия или гипогликемия. Поражение печени возникает при хроническом отравлении салицилатами или после однократного приема очень большого их количества. Причиной смерти при отравлении салицилатами бывают дыхательная недостаточность вследствие отека легких, отек головного мозга, кровотечение, тяжелые электролитные расстройства или шок.
Для выявления продолжаюшегося всасывания или нарушения экскреции салицилатов, необходимо определять их концентрацию в сыворотке каждые 2-3 ч. Номограмму Дана, которую раньше считали стандартным методом прогнозирования тяжести острого отравления с алицилатами, в настоящее время не используют. Показанием к постоянному наблюдению и контролю уровня салицилатов в сыворотке после однократного приема их большой дозы считают концентрацию в сыворотке выше 20 мг%. При уровне выше 70 мг% в отсутствие лечения отравление смертельно. При хроническом отравлении концентрация салицилатов в сыворотке может не превышать терапевтической (10-20 мг%). Тяжесть отравления зависит от концентрации салицилатов в тканях.
Во всех сравнительно тяжелых случаях необходим контроль почасового диуреза и рН мочи и регулярное определение рН крови и уровня глюкозы, калия и других электролитов в сыворотке крови, в тяжелых случаях, кроме того, показателей свертываемости крови и функции печени.
Лечение. Если времени с момента приема салицилатов прошло немного, начинают с их удаления из ЖКТ - промывания желудка изотоническим раствором NaCl (бикарбонат натрия не применяют). Затем назначают активированный уголь . Иногда таблетки салицилатов образуют безоары, из-за чего концентрация салицилатов в сыворотке крови продолжает повышаться на протяжении многих часов после их приема или длительно не снижается. При хроническом отравлении меры, направленные на удаление салицилатов из ЖКТ, как правило, бесполезны
В раннем периоде отравления усилия следует сосредоточить на коррекции обезвоживания и электролитных расстройств. При стойких симптомах острого или хронического отравлении для этого требуются большие дозы калия и бикарбоната, так как запасы их в организме истощаются.
Чтобы ускорить выведение салицилатов, следует поддерживать рН мочи более 7,5 (для этого в/в вводят раствор бикарбоната натрия ) и достаточный диурез . Однако при сопутствующем респираторном алкалозе подобное лечение опасно. Можно также назначить ацетазоламид - но только вместе с бикарбонатом натрия, поскольку ацетазоламид усиливает метаболический ацидоз.
Основной путь выведения салицилатов при остром отравлении - экскреция почками в неизмененном виде, которая зависит от рН мочи. Поскольку при метаболическом ацидозе моча кислая, значительная часть салицилатов экскретируется в неионизированной форме, которая подвергается реабсорбции. При ощелачивании мочи салицилаты переходят в ионизированную форму и выводятся. Повышение рН мочи на единицу четырехкратно увеличивает клиренс салицилатов. Чтобы добиться достаточной экскреции, рН мочи доводят до 7-7,5 внутривенным введением бикарбоната. Следует помнить, что без восполнения запасов калия в тканях добиться ощелачивания мочи невозможно. Ацетазоламид ( диакарб , диамокс ) для ощелачивания мочи не используют. Повышенное поступление HCO3- в дистальные отделы нефрона при в/в введении бикарбоната натрия, назначении ацетазоламида и респираторном алкалозе может вызывать тяжелую гипокалиемию . При ее возникновении проводят соответствующее лечение. Для предупреждения гипогликемии назначают растворы глюкозы.
Возрастание скрытых потерь воды может приводить к выраженным гиповолемии и гипернатриемии .
При тяжелом отравлении салицилатами для их удаления и коррекции электролитных расстройств может потребоваться диализ. Показанием к экстракорпоральному удалению салицилатов является их уровень в сыворотке крови выше 90 мг%, неврологические симптомы, расстройства дыхания и кровообращения, стойкий метаболический ацидоз, тяжелая гипокалиемия, почечная недостаточность.
При наличии ХПН проводят гемодиализ с высокой концентрацией в диализирующем растворе. Гемодиализ имеет преимущества перед перитонеальным диализом и гемосорбцией с помошью активированного угля.
См. иакже: "Отравления: салицилаты".
Смотрите также:
