Трициклические антидепрессанты и отравление ими
Патогенез. Трициклические антидепрессанты блокируют обратный захват нейронами норадреналина , серотонина и дофамина как в центральной , так и периферической нервной системе . Кроме того, они оказывают седативное, альфа-адреноблокирующее и антихолинергическое действие, блокируют натриевые каналы миокарда , что приводит к ухудшению его сократительной функции и нарушению сердечного ритма . У детей трициклические антидепрессанты оказывают токсическое действие уже в дозе 5-20 мг/кг.
Клинические проявления и лабораторные исследования. Трициклические антидепрессанты оказывают токсическое действие в первую очередь на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Симптомы отравления появляются уже через 30 мин после приема. Полная клиническая картина разворачивается за 6 ч. У детей в отличие от подростков и взрослых преобладают неврологические симптомы, а не поражение сердечно-сосудистой системы. Сонливость , прекома и кома у детей описаны в 1/3 случаев. Кома обычно разрешается за несколько часов, но может продолжаться и более суток. Судороги наблюдаются в 15% случаев. Они возникают без предвестников, бывают кратковременными и проходят без лечения. При одном и том же уровне трициклических антидепрессантов в сыворотке крови у подростков отравление протекает тяжелее, чем у детей более раннего возраста.
Самый частый симптом со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия , связанная с антихолинергическим действием трициклических антидепрессантов, падения АД не вызывает. Одним из ранних симптомов бывает артериальная гипертония, лечения не требует. Снижение АД встречается редко, но является прогностически неблагоприятным. Наблюдаются замедление проводимости , политопные желудочковые экстрасистолы , желудочковая тахикардия , мерцательная аритмия и трепетание предсердий , на ЭКГ- расширение комплекса QRS, увеличение интервала Q-Тс уплощением или инверсией зубца Т, депрессия сегмента ST, блокада правой ножки пучка Гиса или полная АВ-блокада .
Гиповентиляция с остановкой дыхания наступает без предвестников. Описаны также гипотермия , хореиформный гиперкинез , возбуждение , клонические подергивания . Проявления антихолинергического действия включают мидриаз , дезориентацию , галлюцинации , задержку мочи , ослабление перистальтики кишечника .
Необходим мониторинг ЭКГ для выявления расширения комплекса ORS, удлинения интервала Q-Т и корригированного интервала O-T(Q-Tc). Ширина комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца и уровень сознания рассматриваются как прогностические показатели. У детей раннего возраста изменения ЭКГ прогностического значения не имеют, так как встречаются как варианты нормы. Уровень трициклического антидепрессанта в сыворотке крови не отражает тяжести отравления и прогностического значения не имеет. Его определение помогает лишь подтвердить диагноз.
Лечение. Лечение начинают с мероприятий по поддержанию жизненно важных функций, в том числе при необходимости с интубации трахеи, после чего усилия направляют на предупреждение дальнейшего всасывания препарата. Рнотные средства противопоказаны из-за опасности аспирации при рвоте на фоне угнетения ЦНС или судорог. Применяют активированный уголь . Бикарбонат натрия вводят в количестве, достаточном для достижения рН крови 7,45-7,55, чтобы устранить или предупредить нарушение сердечного ритма. Если аритмия не уступает ощелачивающей терапии, применяют лидокаин , но не хинидин или прокаинамид , которые вызывают дальнейшее ухудшение проводимости миокарда. Артериальная гипотония уступает стандартно инфузионной терапии, но могут потребоваться вазопрессорные средства , например норадреналин . Стойкая артериальная гипотония прогностически неблагоприятна. Артериальная гипертония обычно бывает преходящей и лечения не требует. При судорогах эффективны диазепины . Физостигмин , который первоначальна рекомендовали как антидот трицинлических антидепрессантов, применять не следует, так как он тоже вызывает судороги и нарушения сердечного ритма . Экстракорпоральные методы удаления при отравлении трициклическими антидепрессантами неэффективны из-за большого объема распределения последних и их высокого сродства к белкам плазмы. В отсутствие симптомов отравления после приема дозы, превышающей терапевтическую, необходимо наблюдение с контролем ЭКГ по крайней мере 6 ч. При наличии симптомов отравления (QRS > 0,1 с и других нарушений проводимости, изменения уровня сознания, падения АД, угнетения дыхания) необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии по крайней мере на сутки. Выписка из приемного отделения через 6 ч допустима лишь при полном отсутствии симптомов отравления на протяжении наблюдения.
См. также "Отравления: трициклические антидепрессанты".
Смотрите также:
