Гиперкальциемия и злокачественные новообразования: диагностика
I. Проявления гиперкальциемии зависят как от сывороточного уровня свободного кальция, так и от скорости его нарастания. Если уровень кальция повышается быстро, оглушенность и кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень кальция повышается медленно, то симптоматика может быть легкой, даже если он превышает 15 мг%.
Ранние симптомы:
- Полиурия , никтурия , полидипсия .
- Потеря аппетита .
- Слабость .
Поздние симптомы:
- Апатия , раздражительность , депрессия , нарушение концентрации внимания , оглушенность , кома .
- Выраженная мышечная слабость .
- Тошнота , рвота , неопределенная боль в животе , запор .
- Зуд .
- Нарушения зрения .
II. Дифференциальный диагноз. Диагноз идиопатической гиперкальциемии взрослым не ставится. Все чаше у онкологических больных обнаруживают доброкачественные причины гиперкальциемии. Следующие состояния могут вызывать гиперкальциемию:
- Злокачественные новообразования: метастазы в кости ; секреция ПТГ-подобных пептидов или других гуморальных факторов; образование метаболитов витамина D .
- Первичный гиперпаратиреоз .
- Лечение тиазидными диуретиками .
- Передозировка витамина D или передозировка витамина A .
- Синдром Бернетта .
- Семейная доброкачественная гиперкальциемия ( семейная гипокальциурическая гиперкальциемия ).
- Другие причины: обездвиженность при усиленном метаболизме костной ткани (например, при болезни Педжета , миеломной болезни ); туберкулез , саркоидоз и другие гранулематозы ; тиреотоксикоз ; лечение литием ; надпочечниковая недостаточность ; ОПН в фазе восстановления диуреза; тяжелые болезни печени ; отравление теофиллином .
III. Лабораторные исследования. Уровни кальция в крови нужно определять у всех онкологических больных с полиурией , нарушениями сознания или желудочно-кишечными нарушениями .
Обязательные исследования. К обязательным исследованиям относятся измерения сывороточной концентрации кальция, фосфата и альбумина, ЩФ, электролитов плазмы, АМК и креатинина, а также ЭКГ, рентгенография живота и костей.
1). Измерение сывороточной концентрации кальция, фосфата и альбумина:
- Свободный кальций составляет около 47% сывороточного кальция и находится в равновесии с кальцием, связанным с белками (в основном с альбумином ). Один грамм сывороточного альбумина связывает примерно 0,8 мг кальция. При алкалозе (например, при повторной рвоте вследствие гиперкальциемии) уровень свободного кальция снижается. При гипоальбуминемии необходимо корректировать измеренный уровень сывороточного кальция (исходя из того, что нормальная концентрация альбумина составляет 4 г%) по следующей формуле:
[Са]кор. = [Са]изм + 0,8 х (4 - [A]изм), где
[Са]кор - скорректированный уровень кальция в мг%,
[Са]изм - измеренный уровень кальция,
[A]изм - измеренный уровень альбумина.
- Хроническая гиперкальциемия в сочетании с гипофосфатемией свидетельствует о гиперпаратиреозе .
2). ЩФ . Активность ЩФ может быть повышенной из-за гиперпаратиреоза либо метастазов в кости или метастазов в печень . Нормальная активность ЩФ характерна для гиперкальциемии при миеломной болезни .
3). Электролиты плазмы. Уровень хлора часто повышен при первичном гиперпаратиреозе. Осложнением хронической гиперкальциемии может быть почечный канальцевый ацидоз .
4). АМК и креатинин. Результатом прямого действия гиперкальциемии на почки могут быть азотемия и нарушение канальцевой реабсорбции воды ( полиурия ) и как следствие - обезвоживание .
5). ЭКГ. Гиперкальциемия приводит к укорочению корригированного интервала QT и удлинению интервала PQ. При уровне кальция более 16 мг% расширяется зубец Т, что приводит к парадоксальному удлинению интервала QT.
6). Рентгенография живота и костей:
- Образование мочевых камней при паранеопластической гиперкальциемии встречается редко и указывает на гиперпаратиреоз .
- Нефрокальциноз и метастатический кальциноз другой локализации - частое осложнение хронической гиперкальциемии.
- Поднадкостничные эрозии - патогномоничный признак гиперпаратиреоза , однако чаще встречается другой рентгенологический симптом - остеопения .
К обязательным исследованиям относятся и некоторые дополнительные исследования. В зависимости от результатов предварительного обследования могут потребоваться определение сывороточного уровня ПТГ и другие исследования.
Признаки сопутствующего первичного гиперпаратиреоза :
- Хроническая гиперкальциемия или мочевые камни .
- Характерные для гиперпаратиреоза рентгенологические признаки поражения костей ( поднадкостничные эрозии , фиброзно-кистозный остит , мелкие "пробойниковые" дефекты костей черепа ).
- Гиперхлоремический ацидоз , особенно если отношение уровня хлорида к уровню фосфата в сыворотке равно 34 или выше.
- Повышенный сывороточный уровень ПТГ на фоне гиперкальциемии .
- Отсутствие гипокальциурии. Если отношение клиренса кальция к клиренсу креатинина в суточной моче менее 0,01, можно предположить семейную доброкачественную гиперкальциемию , которая в остальном от первичного гиперпаратиреоза неотличима.
Признаки гуморальной паранеопластической гиперкальциемии :
- Низкий сывороточный уровень ПТГ на фоне гиперкальциемии или сывороточный уровень ПТГ, равный нижней границе нормы на фоне гиперкальциемии.
- Повышенные уровни ПТГ-подобных пептидов .
- Низкий сывороточный уровень кальцитриола .
IV. Показания к ревизии паращитовидных желез. И первичный гиперпаратиреоз, и гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия характеризуются гиперкальциемией и во многих случаях повышенной экскрецией цАМФ . Ревизия паращитовидных желез показана, если есть все из нижеперечисленного:
- Клинические и лабораторные данные характерны для гиперпаратиреоза (см. выше).
- Злокачественное новообразование поддается лечению, и ожидаемая продолжительность жизни больного достаточно большая.
- Общее состояние больного позволяет провести операцию без большого риска.
- Гиперкальциемия довольно тяжелая и требует лечения. Легкая гиперкальциемия (например, 11,5 мг% или менее), вызванная первичным гиперпаратиреозом, может не прогрессировать и оставаться бессимптомной в течение многих лет и не вызвать осложнений до конца жизни.
Смотрите также:
