Гиперурикемия и гиперурикозурия
Патогенез. Гиперурикемия и гиперурикозурия часто возникают при миелопролиферативных заболеваниях , лимфомах , миеломной болезни и лейкозах , а при солидных опухолях встречаются редко.
Гиперурикозурия. Экскреция мочевой кислоты повышается у нелеченных больных с миелопролиферативными заболеваниями , ОМЛ , ХМЛ и ОЛЛ . При лимфомах экскреция мочевой кислоты нормальная или слегка повышенная. Большое количество мочевой кислоты образуется при химио- и лучевой терапии в результате массовой гибели опухолевых клеток, особенно у больных с лимфомами и лейкозами .
Поражение почек при гиперурикемии развивается в результате осаждения кристаллов мочевой кислоты в концентрированной кислой моче в мозговом веществе почек, дистальных канальцах и собирательных трубочках. Образующийся осадок закупоривает канальцевую систему и вызывает обструктивную нефропатию, а также выраженное воспаление интерстиция. Различают четыре типа поражения почек при гиперурикемии:
- Острая мочекислая нефропатия может развиться при лечении гемобластозов . Она проявляется ОПН с быстрым повышением сывороточного уровня креатинина. Уровень мочевой кислоты в сыворотке более 20 мг% всегда приводит к острому нарушению функции почек. Меньшие уровни могут приводить к ОПН при обезвоживании или ацидозе .
- Уратная нефропатия обычно бывает легкой или умеренной, характеризуется отложением кристаллов мочевой кислоты в мозговом веществе почек и пирамидах, а также воспалительной реакцией с гигантскими клетками.
- Уратные камни образуются как на фоне подагры и гиперурикемии, так и без них. Типичное проявление - почечная колика . Обструкция мочевых путей может привести к острой или хронической почечной недостаточности.
- Интерстициальный нефрит , вызванный гиперурикемией, через 20-30 лет может привести к ХПН . Интерстициальный нефрит почти всегда сопровождается артериальной гипертонией , которую иногда принимают за причину почечной недостаточности .
Ксантиновые камни образуются в результате ингибирования ксантиноксидазы аллопуринолом в условиях повышенного метаболизма пуринов; осложнением онкологических заболеваний бывают редко.
Оксипуриноловые камни бывают редким осложнением лечения большими дозами аллопуринола .
Диагноз ставится при определении уровней мочевой кислоты в сыворотке и моче. В норме с мочой выводится 300-500 мг мочевой кислоты в сутки.
Лечение:
I. Профилактика играет главную роль:
- Обильное питье необходимо, чтобы увеличить выведение мочевой кислоты и уменьшить ее концентрацию в почечных канальцах. Диурез должен быть не менее 100 мл/ч.
- Ощелачивание мочи. С помощью тест-полосок нужно следить, чтобы рН мочи находился в диапазоне 7,0-7,5. В часы бодрствования больной должен принимать бикарбонат натрия по 1-3 г внутрь каждые 4 ч. Для поддержания щелочной реакции мочи ночью назначают ацетазоламид , 250-500 мг внутрь на ночь. Можно использовать также препараты, содержащие цитрат натрия или калия.
- Аллопуринол . При миелопролиферативных заболеваниях аллопуринол необходимо принимать постоянно, а при других гемобластозах - во время противоопухолевой терапии, начиная не менее чем за 12 ч до ее начала. Обычно доза составляет 300-600 мг/сут внутрь, иногда требуются более высокие дозы. Существует аллопуринол для в/в введения, но он дорогой. При достижении ремиссии аллопуринол можно отменить.
II. Быстро снизить уровень мочевой кислоты можно с помощью в/в введения расбуриказы - рекомбинантной уратоксидазы. Расбуриказа стоит очень дорого и одобрена только для детей; вводят по 0,15-0,2 мг/кг/сут в/в в течение нескольких суток.
III. Лечение почечной недостаточности вследствие поражения почек при гиперурикемии:
- Промывание мочеточников через нефростому и хирургическое удаление камней могут потребоваться при почечной колике и обструкции мочеточника.
- Гемодиализ показан, если перечисленные выше меры не улучшили функцию почек, поскольку мочекислая нефропатия обычно бывает осложнением эффективной противоопухолевой терапии. В выведении мочевой кислоты гемодиализ помогает лучше, чем перитонеальный диализ.
Смотрите также:
