Лечение лимфом промежуточной и высокой степени злокачественности: общие сведения
Лечение лимфом у больных СПИДом обсуждается в гл. " Опухоли у больных СПИДом ". Схемы полихимиотерапии приведены в Приложении Г-2 и в Приложении Г-3 .
I. Локализованные формы. В отсутствие массивных (более 10 см) опухолевых очагов при лимфомах IA и IIA стадии (в том числе экстранодальных, см. " Лимфомы: определение стадии и прогноз ") можно ограничиться тремя курсами полихимиотерапии с доксорубицином ( схема CHOP , Приложение Г-2 ) и облучение пораженных зон (суммарная очаговая доза 30 Гр, разделенная на 10 фракций). Полная ремиссия достигается почти всегда, безрецидивная выживаемость превышает 80%. Можно проводить и полный курс химиотерапии; в этом случае облучение не обязательно.
II. Стадии I-II с массивными опухолевыми очагами и стадии III-IV.
Проводят полный курс схемы CHOP ( Приложение Г-2 ) и обычно облучают массивные опухолевые очаги. После того как в испытаниях группы GELA добавление ритуксимаба улучшило выживаемость у пожилых больных с лимфомами высокой степени злокачественности ( Coiffier et al., 2002 ), его начали добавлять к каждому курсу CHOP. Это повысило трехлетнюю выживаемость с 49 до 62%. На поздних стадиях лимфом промежуточной и высокой степени злокачественности схема CHOP и аналогичные схемы позволяют добиться длительной ремиссии и, возможно, выздоровления у 30-40% больных. Несмотря на уверения в обратном, нет доказательств, что новые, более сложные и токсичные схемы химиотерапии дают лучшие результаты, чем CHOP. Некоторые из них ( m-BACOD , M-BACOD , MACOP-B , ProMACE/CytaBOM ) приведены в Приложении Г-2 . Кооперированное испытание, сравнивающее схему CHOP с тремя новыми, якобы более эффективными, схемами, показало, что CHOP не уступает им по результатам, но менее токсична. Лучшие результаты, полученные при использовании других схем в одноцентровых испытаниях, являются, по-видимому, следствием отбора больных или малых сроков наблюдения.
Полное повторное обследование обязательно для оценки эффективности лечения. Обычно его проводят после 3-го или 4-го и 6-го курса CHOP. После подтверждения полной ремиссии обычно проводят еще 2 курса CHOP (всего 6-8 курсов). В идеале полная ремиссия должна достигаться уже после 4 курсов химиотерапии.
Профилактика нейролейкоза интратекальным введением цитостатиков , иногда дополняемая облучением головного мозга, показана при высоком риске поражения мозговых оболочек. Особенно оправдан этот подход при поражении придаточных пазух носа, откуда опухоль может прорасти в полость черепа, и при лимфомах из мелких клеток с нерасщепленными ядрами , особенно - при лимфоме Беркитта . Другие показания - лимфобластные лимфомы , лимфома яичка с метастазами и лимфомы промежуточной и высокой степени злокачественности с поражением костного мозга, хотя последнее показание не бесспорно.
Аутотрансплантация стволовых клеток предлагается для консолидации первой ремиссии у больных из группы риска.
Поддерживающая терапия не увеличивает выживаемость и поэтому не рекомендуется.
Смотрите также:
