Метастазы в головной мозг
I. ПАТОГЕНЕЗ.
Заболеваемость. На аутопсии внутричерепные метастазы обнаруживаются у 25% больных, умерших от злокачественных новообразований: у 15% больных обнаруживаются метастазы в головной мозг и у 10% больных - в мозговые оболочки.
Первичные опухоли. На долю рака легкого приходится 30% метастазов в головной мозг. При этом метастазы появляются рано - в трети случаев они обнаруживаются одновременно с опухолью в легком или ранее. Метастазы в головной мозг часто дают рак почки и рак молочной железы , а также меланома (на эти опухоли приходится по 10% метастазов в головной мозг), 15% составляют метастазы из невыявленного первичного очага. В редких случаях в головной мозг метастазирует рак яичников , рак матки и рак предстательной железы .
Патогенез. Обычно метастазирование в ЦНС происходит гематогенным путем, и метастазы появляются по ходу артерий; 80% внутри мозговых метастазов супратенториальные , 15% локализуются в мозжечке , 5% - в стволе мозга . Некоторые опухоли дают метастазы характерной локализации, например рак толстой кишки и опухоли органов малого таза часто метастазирует в заднюю черепную ямку , а рак легкого дает супратенториальные метастазы. В половине случаев метастазы одиночные, особенно при раке легкого , раке почки и раке толстой кишки ; метастазы меланомы и рака молочной железы часто бывают множественными. Метастазы могут быть солидными, кистозными и - особенно при хориокарциноме , меланоме и раке щитовидной железы - геморрагическими.
II.ТЕЧЕНИЕ. Без лечения внутримозговые метастазы вызывают нарастающие неврологические нарушения , которые приводят к коме и смерти. Медиана выживаемости после выявления метастазов составляет всего 1 мес. Примерно в половине случаев причиной смерти бывает поражение ЦНС, в остальных случаях - системные нарушения. Если проводится лечение, медиана выживаемости составляет 3-8 мес; однако при благоприятном течении первичной опухоли и наличии не более трех поддающихся лечению внутримозговых метастазов больные живут дольше, иногда по нескольку лет.
III. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Обычно неврологические нарушения развиваются постепенно, нарастая в течение нескольких недель. Иногда они бывают острыми, например при кровоизлиянии в метастаз.
Общие симптомы. Головная боль и нарушения сознания отмечаются у половины больных. Может повышаться ВЧД, что проявляется застойными дисками зрительных нервов , тошнотой и рвотой .
Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации метастаза. Возможны гемипарез , выпадения полей зрения , афазия и другие симптомы.
Эпилептические припадки бывают первым проявлением внутричерепных метастазов у 20% больных.
Дифференциальный диагноз:
- Метаболическая энцефалопатия , в частности при гипонатриемии , гиперкальциемии , гипоксемии , уремии , печеночной недостаточности и гипотиреозе .
- Лекарственная энцефалопатия , вызванная анальгетиками , снотворными , глюкокортикоидами , противоопухолевыми и другими средствами.
- Инфекции ЦНС , включая бактериальный и грибковый менингит , герпетический энцефалит , прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию , абсцесс головного мозга .
- Поражения ЦНС вследствие нарушений питания , в частности энцефалопатия Вернике .
- Цереброваскулярные заболевания , включая инсульт , кровоизлияния в головной мозг , нарушение венозного оттока вследствие тромбоза или ДВС-синдрома .
- Паранеопластические синдромы , в частности дегенерация коры мозжечка .
IV. ОБСЛЕДОВАНИЕ. МРТ - лучший метод выявления метастазов в головном мозге. КТ используют, если только МРТ невозможна (например, при имплантированном кардиостимуляторе ). Большинство метастазов накапливает контрастное вещество, поэтому каждому больному сначала проводят МРТ без контрастирования, а затем повторяют после введения контрастного вещества. Сходную с внутримозговыми метастазами картину при КТ и МРТ могут иметь абсцесс головного мозга , паразитарные инвазии и инсульт . Люмбальная пункция в диагностике внутримозговых метастазов бесполезна и, более того, часто противопоказана.
V. ЛЕЧЕНИЕ. Цель лечения - ослабить неврологические нарушения и продлить жизнь. Методы зависят от гистологического типа опухоли, ее диссеминации и общего состояния больного.
Дексаметазон , сначала 16 мг в/в, затем по 4 мг внутрь или в/в каждые 6 ч, быстро устраняет очаговую симптоматику и головную боль . Эффект длится недолго (несколько недель), однако поддержать его можно с помощью увеличения доз и противоопухолевого лечения. При бессимптомных метастазах, выявленных с помощью МРТ, дексаметазон не назначают. После начала противоопухолевого лечения глюкокортикоиды , как правило, можно постепенно отменить.
Противосудорожные средства назначают только при эпилептических припадках . В профилактических целях эти препараты не назначают, так как они часто вызывают побочные эффекты и усиливают метаболизм многих цитостатиков , тем самым снижая их эффективность. К тому же эпилептические припадки могут развиться и после отмены противосудорожных средств.
Лучевая терапия - стандартный метод лечения метастазов в головном мозге. Обычно облучают весь головной мозг и суммарную очаговую дозу 20-40 Гр делят на несколько фракций.
Операция существенно продлевает жизнь больным с одиночным метастазом. Половина больных после операции живут 10-12 мес, 12% - 5 лет и дольше. Операция проводится при 1-2 метастазах в головном мозге и успешном лечении первичной опухоли. В остальных случаях решение об операции принимают исходя из гистологического типа опухоли и других обстоятельств. Облучение головного мозга после операции помогает ослабить неврологические нарушения, но выживаемости не улучшает.
Стереотаксическое облучение позволяет подвести большую дозу облучения точно к опухоли и свести к минимуму поражение окружающих тканей. Для стереотаксического облучения одинаково эффективны гамма-нож и линейный ускоритель. Стереотаксическое облучение - эффективное, малоинвазивное вмешательство, которое можно проводить амбулаторно. Его применяют у больных с 1-3 внутричерепными метастазами. Стереотаксическое облучение можно использовать вместо хирургической резекции метастазов и общего облучения головного мозга, а также в дополнение к этим методам. Метод имеет преимущества также при недоступных для резекции метастазах, при множественных метастазах, а также при опухолях, не поддающихся стандартной лучевой терапии, таких, как рак почки и меланома . Стереотаксическое облучение можно применять только при образованиях диаметром не более 3 см. У некоторых больных развивается выраженный лучевой некроз и требуется длительное лечение глюкокортикоидами .
Химиотерапия. Цитостатики используют в основном для лечения рецидивов метастазов в головной мозг. Хорошие результаты получены при метастазах рака молочной железы , мелкоклеточного рака легкого и лимфомах . Схема химиотерапии зависит от первичной опухоли и проводившегося лечения. У некоторых больных с метастазами немелкоклеточного рака легкого и меланомы эффективен темозоломид .
Смотрите также:
