Метастазы в печень и желчные пути: лечение
I. Операция.
Резекция метастазов в печени требует строгого отбора больных. В особенности она бывает целесообразной при раке толстой кишки без внепеченочных метастазов. Благодаря современным щадящим методам операционная летальность составляет меньше 6%. В целом, при соблюдении критериев отбора больных (не более 4 метастазов в печени, отсутствие метастазов в других органах, удовлетворительное общее состояние) пятилетняя выживаемость составляет 20-40%. Прогноз лучше при медленнорастущих опухолях и безрецидивном периоде более года.
Обструкция внепеченочных желчных путей:
- Операция бывает целесообразной при сильном зуде. Желтуха сама по себе обычно не служит показанием к операции: лапаротомию проводят, если она нужна в диагностических целях. Билиарный цирроз развивается через 6- 8 мес после полной обструкции желчных путей, но большинство больных с опухолевой механической желтухой умирают раньше.
- Чрескожное наружное или внутреннее дренирование желчных путей часто дает хороший паллиативный эффект. Отток желчи восстанавливается в 60-85% случаев. Осложнения возникают у 25-40% больных, летальность составляет 2,5-5%. Самое частое осложнение - холангит , риск которого повышен при множественной обструкции и недостаточном оттоке желчи. У 20-75% больных требуются дополнительные вмешательства (замена катетера или другие манипуляции с ним, операция). Паллиативный эффект, как и при холецистоеюностомии, достигается примерно у 80% больных.
- Эндоскопическое эндопротезирование желчных протоков успешно у 80% больных. Летальность, обусловленная холангитом из-за недостаточного оттока желчи, составляет 2-5%. Частота осложнений такая же, как при чрескожном дренировании. Восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку удобнее для больных, чем наружное дренирование.
Перевязка и эмболизация печеночной артерии в сочетании с введением в артерию цитостатиков или без него заметного эффекта не дают.
II. Лучевая терапия в низких дозах (менее 24 Гр) помогает устранить вызванную печеночными метастазами боль, не снимаемую анальгетиками. При удовлетворительном общем состоянии, а также в отсутствие внепеченочных метастазов и при уровне билирубина ниже 1,5 мг% больше подходит дистанционная лучевая терапия.
III. Химиотерапия:
- Системная химиотерапия используется при чувствительных к ней опухолях ( лимфомах , раке молочной железы , мелкоклеточном раке легкого ). Выбор препаратов зависит от первичной опухоли. Боль, вызванная растяжением и воспалением печеночной капсулы, снимается дексаметазоном , 4 мг 2 раза в сутки внутрь, в/в или п/к. б.
- Местная химиотерапия с введением препаратов через катетер, установленный в печеночной артерии, применяется у больных, у которых нет внепеченочных метастазов. Чаще используют фторурацил , флоксуридин и доксорубицин . По сравнению с системной химиотерапией (в том числе непрерывной инфузией препарата в периферическую вену) местная химиотерапия более эффективна и менее токсична, однако после нее внепеченочные метастазы развиваются чаще, а продолжительность жизни такая же. Местная химиотерапия требует госпитализации для катетеризации печеночной артерии и инфузии препарата (если не используется носимый дозатор) и может осложниться кровотечением, тромбозом артерии, эмболией, смещением или отрывом катетера, катетерным сепсисом, желудочно-кишечным кровотечением, лекарственным гепатитом, некалькулезным холециститом и фиброзом желчных путей.
IV. Экспериментальные методы лечения метастазов в печень включают селективную химиоэмболизацию, деструкцию этанолом, криодеструкцию и радиочастотную деструкцию. Влияние этих вмешательств на выживаемость в крупных рандомизированных исследованиях не оценивалось.
Смотрите также:
