Миеломная болезнь: поражение костей и костного мозга
I. Кроветворение обычно угнетено . На момент диагностики у 60% больных есть анемия , у 15% - лейкопения и у 15% - тромбоцитопения. Возможна и лейкоэритробластическая картина крови с появлением нормобластов и незрелых гранулоцитов.
II. Плазмоцитомы (местно растущие опухоли) могут поражать любые кости, изредка - мягкие ткани (например, носоглотку или придаточные пазухи носа). Моноклональная секреция обнаруживается лишь у половины больных. Как правило, в последующие 3 года (особенно при костных плазмоцитомах) возникает множественная миелома. Мягкотканные плазмоцитомы характеризуются более благоприятным течением и реже трансформируются в множественную миелому. Медиана выживаемости составляет 8 лет.
III. Поражение костей при миеломной болезни:
- Остеолитические очаги . Примерно у 70% больных имеются множественные очаги деструкции, у 15% - одиночные очаги или диффузный остеопороз, и лишь в 15% случаев кости не изменены. Чаще всего поражаются череп, позвонки, ребра, кости таза и проксимальные отделы длинных трубчатых костей. При МРТ обнаруживают изменения костей почти у всех больных. Ранее считалось, что деминерализация и разрушение костей возникают из-за факторов активации остеокластов, которые секретируются опухолевыми клетками под действием провоспалительных цитокинов. Сейчас потеря костной ткани рассматривается как результат сложных взаимодействий опухоли со стромой, с остеобластами и остеокластами. В этих взаимодействиях участвует ряд молекул, включая М-КСФ , фактор роста эндотелия , матриксные металлопротеиназы и рецептор, активирующий фактор транскрипции NFkB .
- Рецептор, активирующий фактор транскрипции NFkB обозначается как RANK и в паре с RANK-лигандом составляет отдельный сигнальный путь. RANK и RANK-лиганд играют ключевую роль в развитии костных изменений при миеломной болезни. Повышение уровня RANK-лиганда в костном мозге больных миеломной болезнью сопровождается ускоренным разрушением костей.
- Остеопротегерин служит ложным рецептором RANК-лиганда, выступая в роли его естественного растворимого ингибитора, содержание которого снижается при миеломной болезни как в крови, так и в костном мозге . В экспериментах на животных блокада RANK-лиганда предотвращает остеолиз.
- Макрофагальный воспалительный белок 1альфа также и грает важную роль в патогенезе поражения костей. Повышение его уровня в костном мозге больных миеломной болезнью стимулирует рост опухоли и сопровождается разрушением костей.
- Белок Dkk-1 , кодируемый геном DKK1 , ингибирует дифференцировку и функцию остеобластов. Повышение уровня Dkk-1 в костном мозге ведет, в конечном счете, к нарушению остеогенеза и усилению остеолиза .
- Остеопластические очаги обнаруживаются менее чем у 2% больных, часто в сочетании с нейропатией и синдромом POEMS . Эта патология очень редка и при остеопластических очагах диагноз миеломной болезни сомнителен.
- Синдром POEMS встречается обычно при остеосклеротической форме миеломной болезни. Это полиорганное расстройство проявляется полинейропатией или хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией (Polyneuropathy), спланхномегалией (Organomegaly), эндокринопатиями (Endocrinopathy), моноклональной гаммапатией в основном с лямбда-цепями IgG и IgA (Monoclonal gammopathy) и поражением кожи - гиперпигментация , утолщение кожи , гипертрихоз (Skin changes). Бывают кахексия , лихорадка , отеки , телеангиэктазии , симптом барабанных палочек . Предполагают, что этот синдром вызывается провоспалительными цитокинами ; антитела к миелин-ассоциированному гликопротеиду отсутствуют. У больных синдромом POEMS, особенно при сочетании с ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов , часто обнаруживают герпесвирус человека типа 8 .
- Гиперкальциемия обнаруживается у 10% больных уже в момент диагностики и еще у 10% развивается позднее. Ее причиной служит остеолиз с выходом в кровоток ионов кальция. Гиперкальциемия - частая причина почечной недостаточности при миеломной болезни, нормализация уровня кальция часто приводит к восстановлению функции почек. По возможности следует избегать постельного режима и ограничения подвижности, так как эти факторы способствуют появлению и усугублению гиперкальциемии. Активность ЩФ обычно нормальная, но может повышаться при срастании переломов.
Смотрите также:
