Опухоль яичка: патологическая анатомия и течение
Морфология. Иммунофенотип герминогенных опухолей представлен в Приложении В-3 , п. VI.
У молодых почти все опухоли яичка герминогенные ( семинома , эмбриональный рак , тератома и другие) и исходят из сперматогенных клеток. На рабдомиосаркому , лимфому и меланому приходится менее 5% случаев. Еше реже встречаются сертолиома (опухоль из клеток Сертоли ), лейдигома (опухоль из клеток Лейдига ) и другие мезодермальные опухоли .
У мужчин старше 60 лет герминогенные опухоли составляют лишь 25% опухолей яичка, первое же место занимают лимфомы .
Метастазы в яичко бывают при раке предстательной железы , мелкоклеточном раке легкого , меланоме и лейкозах .
Гистогенез. Считается, что герминогенные опухоли отражают стадии нормального эмбриогенеза ( рис. 12.1 ). Так, клетки семиномы соответствуют сперматоцитам ; клетки эмбрионального рака похожи на полипотентные клетки бластоцисты , из которых развиваются и эмбрион, и плацента; тератома - опухолевый аналог эмбриона; наконец, хориокарцинома - это недифференцированная опухоль, напоминающая плаценту , ее агрессивное течение отражает способность плаценты к инвазии кровеносных сосудов. Эту теорию подтверждают следующие наблюдения:
- Метастазы хориокарциномы всегда имеют такое же строение.
- Метастазы семиномы обычно имеют строение семиномы; в остальных случаях предполагается, что первичная опухоль имела невыявленный несеминомный компонент.
- Метастазы эмбрионального рака могут включать элементы тератомы или хориокарциномы.
- При смешанных герминогенных опухолях химиотерапия уничтожает быстро растущие чувствительные клетки, после чего остаются устойчивые элементы тератомы, требующие хирургического удаления.
Течение зависит от гистологического типа. Возникают как лимфогенные, так и гематогенные метастазы. Характерно последовательное вовлечение подвздошных и поясничных лимфоузлов, а также лимфоузлов в воротах почек; паховые и бедренные лимфоузлы обычно не поражаются. Пути лимфооттока меняются в результате операций, например при местном рецидиве после удаления яичка мошоночным доступом.
Семинома (40-50% опухолей яичка) возникает в более позднем возрасте, чем другие герминогенные опухоли , обычно после 30 лет. Семинома яичка составляет 60% случаев опухолей яичка при крипторхизме . Обычно это крупная опухоль, очаги некроза и кровоизлияний на разрезе нехарактерны. Лимфогенное метастазирование идет последовательно. К моменту постановки диагноза метастазы в лимфоузлы находят у 25% больных, отдаленные метастазы - у 1-5%. Метастазы (обычно в легкие и кости) могут возникать в поздние сроки. Семинома чаще других опухолей яичка дает метастазы в кости.
Сперматоцитная семинома яичка (4% случаев семиномы) возникает, как правило, после 50 лет; это самая частая герминогенная опухоль после 70 лет. У 6% больных опухоль двусторонняя (другие опухоли яичка - лишь в 2% случаев), риск метастазов, даже в регионарные лимфоузлы, ниже, чем при обычной семиноме. Лечение часто ограничивается орхифуникулэктомией.
Хориокарцинома в чистом виде (менее 0,5% опухолей яичка) быстро метастазирует в легкие, печень, головной мозг и другие органы. Характерен очень высокий сывороточный уровень ХГ при нормальном уровне АФП .
Опухоль желточного мешка яичка часто встречается у детей, ее течение не очень агрессивно, однако присутствие элементов этой опухоли у взрослых ухудшает прогноз. Для опухоли желточного мешка характерно повышение уровня АФП при нормальном уровне ХГ .
Эмбриональный рак яичка может сопровождаться повышением уровня ХГ или повышением уровня АФП , но иногда оба показателя не изменяются. Преобладание элементов эмбрионального рака при I стадии опухолей яичка повышает риск микрометастазов в забрюшинные лимфоузлы и во внутренние органы.
Тератома включает хрящ, железистую ткань, глию и морфологически выглядит доброкачественной. Сама она не метастазирует, но часто сочетается с другими герминогенными опухолями, которые дают метастазы с элементами тератомы. При этом химиотерапия зачастую полностью уничтожает другие элементы, и остается лишь тератома, требующая удаления. Без операции тератома продолжит местный рост и может даже привести к смерти. Кроме того, полипотентные клетки тератомы способны к дифференцировке в производные эндо-, экто- и мезодермы с последующим злокачественным перерождением. Чаще всего развивается саркома из мезодермальных элементов тератомы. Трансформировавшаяся опухоль приобретает способность к метастазированию. Схемы химиотерапии, направленные на преобладающий элемент этой опухоли, иногда вызывают кратковременную ремиссию.
Редкие опухоли яичка:
- Сертолиома и лейдигома не относятся к герминогенным и не вызывают повышения уровней ХГ и АФП в сыворотке. Их течение может быть различным, но во всех случаях возможны метастазы. Риск диссеминации и показания к забрюшинной лимфаденэктомии зависят от размеров опухоли, митотического индекса и наличия некрозов. Лейдигома малочувствительна к химиотерапии, при сертолиоме иногда помогают схемы с препаратами платины .
- Рабдомиосаркома яичка обычно возникает в возрасте до 20 лет и по течению напоминает эмбриональный рак : к моменту выявления часто уже бывают метастазы в лимфоузлы и легкие. Как правило, опухоль исходит не из яичка, а из окружающих тканей.
Смотрите также:
