Рак заднепроходного канала: лечение
Несмотря на редкость этих опухолей, удалось провести ряд рандомизированных испытаний, позволивших достичь значительного прогресса: основным методом стало комбинированное лечение, а операции с наложением колостомы на первом этапе теперь применяются лишь в крайних случаях.
Сочетание химио- и лучевой терапии - основной метод лечения. По сравнению с операцией оно снижает риск местного рецидива, повышает долгосрочную выживаемость (до 82%) и сохраняет нормальную дефекацию. Высокие дозы лучевой терапии увеличивают число полных ремиссий и делают ненужной лимфаденэктомию. Число курсов химиотерапии, оптимальное для повышения частоты ремиссий, доза облучения и значение биопсии для оценки эффекта остаются предметом дискуссии.
Индукционная терапия. По-видимому, дистанционное облучение лучше контактного и суммарная очаговая доза 50 Гр является достаточной. Одно исследование показало, что добавление митомицина к сочетанию лучевой терапии с фторурацилом повышает четырехлетнюю безрецидивную выживаемость с 51 до 73%, выживаемость без местного и регионарного рецидива - с 64 до 82% и выживаемость без колостомии - с 59 до 71%. Сочетание этих двух препаратов с облучением предпочтительнее одной лучевой терапии. В разных центрах схемы облучения различны, но фторурацил всегда вводят путем длительной в/в инфузии. Ниже приведены 2 схемы:
- Схема RTOG (Исследовательская группа по лучевой терапии, США): митомицин , 10 мг/м2 в/в струйно во 2-е сутки; фторурацил , 1 г/м2/сут, в/в инфузия в течение 4 сут в 1-ю и 5-ю недели; лучевая терапия, 1,8 Гр/сутс 1-х по 28-е сутки; суммарная очаговая доза 45-50 Гр.
- Схема Миланского онкологического института : митомицин, 15 мг/м2 в^в струйно в 1-е сутки; фторурацил, 750 мг/м2/сут путем в/в инфузии в первые 5 сут; лучевая терапия, 1,8 Гр/сут в течение 4 нед с перерывом на 2 нед; суммарная очаговая доза 54 Гр (при местнораспространенном процессе дозу увеличивают, но так, чтобы суммарная очаговая доза не превысила 60 Гр).
Дальнейшая тактика. В зависимости от эффекта и переносимости лечения проводят еще несколько 6-недельных курсов митомицином и фторурацилом. Через 6-8 нед после завершения лечения выполняют биопсию всей толши стенки заднепроходного канала. Если обнаруживают опухолевые клетки, показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; применяют также 2-ю линию химиотерапии - цисплатин и фторурацил . Излечения иногда удается достичь и при рецидиве.
Операция. Небольшие (до 2 см) опухоли излечиваются у 80% больных путем иссечения в пределах 1 см здоровых тканей, при местном рецидиве повторная операция может вести к излечению. Для более крупных опухолей основным методом лечения служит сочетание химио- и лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость после одной лишь брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки составляет 55%, и сейчас эту операцию применяют лишь при неэффективности комбинированного лечения, рецидиве после него и при недержании кала.
Наблюдение, особенно в первые 3 года, имеет большое значение, так как рецидив может быть излечен. Каждые 3 мес в первый год после лечения и далее каждые 6 мес проводят пальцевое ректальное исследование, аноскопию или ректоскопию с биопсией подозрительных участков.
Смотрите также:
