Рак мочевого пузыря, ранние стадии: лечение
I. Общий подход:
- Высокодифференцированный поверхностный рак. В отсутствие рака in situ показана трансуретральная резекция с внутрипузырной терапией или без нее. При множественных мелких опухолях добавляют электрокоагуляцию. Хотя у 80% больных возникает рецидив, прогноз благоприятный.
- Рак in situ обычно мультицентрический, он плохо поддается лечению, склонен к рецидивам и переходу в инвазивный рак, часто с вовлечением мочеточников и мочеиспускательного канала. Выбор лечения может быть основан на морфологических данных, однако различить тяжелую дисплазию и рак in situ часто бывает трудно. Сомнительные случаи требуют регулярного цитологического исследования мочи, цистоскопию с биопсией повторяют каждые 3-6 мес. В некоторых случаях течение благоприятное и до появления рака in situ проходит несколько лет. В случае несомненного рака in situ оптимальная тактика при ограниченном поражении неизвестна. Если опухоль одна, допустима электрокоагуляция. Если рак in situ ограничен мочевым пузырем и ранее не было инвазивного рака, возможна внутрипузырная терапия. При мультицентрическом раке in situ, особенно распространенном, низкодифференцированном и проявляющемся клинически, показана радикальная цистэктомия, может потребоваться резекция мочеточников и мочеиспускательного канала.
- В случае инвазивного или поверхностного рака на фоне рака in situ предпочтительна радикальная цистэктомия с удалением лимфоузлов малого таза. В отдельных случаях возможны резекция мочевого пузыря, химио- и лучевая терапия.
II. Операции:
- Трансуретральная резекция опухоли - основной метод лечения и определения стадии впервые выявленного рака мочевого пузыря. Для большинства поверхностных опухолей достаточно одной или нескольких процедур с последующей регулярной цистоскопией.
- Резекция мочевого пузыря сопряжена с высоким риском рецидива и допустима менее чем в 5% случаев. Показания к ней следующие:
а.Одиночная опухоль.
б.Опухоль, ограниченная верхушкой мочевого пузыря.
в.Отсутствие рака in situ (по данным множественной биопсии).
г.Возможность удаления опухоли в пределах 3 см здоровой слизистой.
- Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря, околопузырной клетчатки и прилежащей брюшины, а также предстательной железы и семенных пузырьков (у мужчин) или матки, придатков и передней стенки влагалища с мочеиспускательным каналом (у женщин). Целесообразность лимфаденэктомии не доказана; очевидно, она не повышает выживаемость, но позволяет уточнить стадию, мало влияя на риск осложнений.
а. Способы отведения мочи. Мочеточники вшивают или в проводник из изолированного участка подвздошной кишки с выведением стомы на переднюю брюшную стенку ( операция Бриккера ), или в мочевой резервуар. Последний формируется из участка тонкой или толстой кишок, рассеченного продольно и сшитого поперечно. Мочевой резервуар или помещают на место мочевого пузыря и подшивают к мочеиспускательному каналу, при этом опорожнение регулируется сфинктером (искусственный мочевой пузырь), или формируют стому, через которую больной самостоятельно опорожняет резервуар с помощью катетера. Другие операции (выведение мочеточников на кожу, уретеросигмостомия) почти не используются из-за высокого риска тяжелых осложнений.
б. Показания. Инвазия мышечного слоя. Несомненный рак in situ, устойчивый к внутрипузырной терапии. Высокодифференцированный поверхностный рак при мультицентрическом росте и частых рецидивах после трансуретральной резекции и внутрипузырной терапии. Низкодифференцированные опухоли, устойчивые к консервативному лечению.
в. Осложнения цистэктомии. Летальность 1-3%. Кровопотеря. Повреждение прямой кишки, мочевые и тонкокишечные свищи (последние сопряжены со значительной летальностью), нагноение раны и расхождение швов, тонкокишечная непроходимость. Тромбофлебит , ТЭЛА , сердечно-сосудистые осложнения. Импотенция у мужчин (в некоторых случаях избежать ее позволяет сохранение нервов пещеристых тел).
г. Осложнения операций по отведению мочи. Инфекции мочевых путей. Непроходимость мочевых путей (из-за стриктуры или рецидива рака). Образование камней, обычно кальциевых. Нарушение кислотно-щелочного равновесия; чаще всего возникает гиперхлоремический метаболический ацидоз : кишечный эпителий, омываемый мочой, быстро всасывает ионы аммония, а вслед за ними - ионы хлора; характер и тяжесть сопутствующих электролитных нарушений зависит от типа операции и использованного участка кишки, наиболее тяжелые метаболические расстройства возникают при формировании проводника или резервуара из сигмовидной и тощей кишок.
III. Лучевая терапия. При раке in situ облучение, по-видимому, не помогает.
Показания:
- Лучевая терапия может быть альтернативой цистэктомииу больных, желающих сохранить мочевой пузырь и потенцию и готовых пройти сложную схему лечения, включая обширную трансуретральную резекцию, химио- и лучевую терапию. Такое лечение проводится лишь в специализированных центрах и требует регулярного наблюдения; вероятность отсроченной цистэктомии достигает 20%.
- Неоадъювантную лучевую терапию используют редко. При радикальной операции она не улучшает выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидива.
- Адъювантная лучевая терапия неэффективна.
IV. Химиотерапия:
- Внутрипузырная терапия. После трансуретральной резекции высокодифференцированных поверхностных опухолей применяют внутрипузырную химио- и иммунотерапию. Это снижает риск местного рецидива, но увеличение выживаемости не доказано. При опухолях Т1 ( табл. 13.3 ) с высоким риском рецидива часто используют различные схемы поддерживающей внутрипузырной терапии, включающие БЦЖ , митомицин и тиоТЭФ . БЦЖ и митомицин иногда эффективны также при раке in situ.
Чаще всего используют БЦЖ (40-150 мг, в зависимости от рекомендаций производителя). БЦЖ разводят в 50 мл физиологического раствора (митомицин - в 20 мл дистиллированной воды), вводят по катетеру в опорожненный мочевой пузырь и оставляют в нем на 2 ч. Процедуру повторяют еженедельно 6 нед подряд.
Нарушения гемостаза могут снижать эффективность БЦЖ. Побочные эффекты включают симптомы раздражения мочевого пузыря , простатит , гриппоподобный синдром и, изредка, тяжелый туберкулез , требующий лечения.
- Адъювантная химиотерапия после цистэктомии увеличивает безрецидивный период в среднем с 8 до 12 мес. Используют ряд схем, в том числе MVAC .
- Неоадъювантная терапия призвана как можно раньше воздействовать на микрометастазы и облегчить радикальную операцию или лучевую терапию. При использовании схемы MVAC в ряде испытаний наблюдалась высокая частота ремиссий (60%, в том числе 20-25% полных), но прирост выживаемости, показанный в рандомизированном испытании, не был статистически достоверным.
Смотрите также:
