Эмпирическая антимикробная терапия: общие положения
Лихорадка у больных с нейтропенией обычно требует госпитализации и в/в введения антибиотиков. Лишь отдельным больным из группы низкого риска можно амбулаторно давать препараты внутрь. Антибактериальные и противогрибковые средства, используемые при нейтропении, перечислены в табл. 35.1 .
В/в введение антибиотиков применяют чаще всего. Существует несколько эффективных схем эмпирической антибиотикотерапии. Схему выбирают в зависимости от характера инфекции и чувствительности к антибиотикам наиболее вероятных возбудителей (сведения получают в бактериологической лаборатории лечебного учреждения, где лечился больной).
Основные подходы к эмпирическому назначению антибиотиков: а) монотерапия антибиотиком широкого спектра действия, б) комбинация 2 препаратов без ванкомицина, в) комбинация 2?3 препаратов, включающая ванкомицин. В состав каждой из схем должен входить не относящийся к аминогликозидам антибиотик, активный в отношении псевдомонад , поскольку при нейтропении монотерапия аминогликозидом недостаточно эффективна. Разумнее всего сначала выбрать один из препаратов, использующихся для монотерапии, затем решить, нужно ли назначать ванкомицин , и, наконец, оценить риск полирезистентности к антибиотикам, требующей добавления аминогликозидов.
МОНОТЕРАПИЯ. Применяют цефепим ( цефалоспорин четвертого поколения) и карбапенемы широкого спектра действия ( имипенем/циластатин , меропенем ). Другие карбапенемы и цефалоспорины обладают более узким спектром и для монотерапии не годятся. Пиперациллин/тазобактам имеет близкий к цефепиму спектр действия и также может использоваться в виде монотерапии. Все эти средства хороши, если больной получал мало антибиотиков, а по данным микробиологической лаборатории больницы выраженной устойчивости к ним нет.
В прошлом в качестве монотерапии применяли цефтазидим , но он разрушается некоторыми бета-лактамазами и менее активен в отношении стрептококков , чем цефепим, имипенем/циластатин и меропенем.
Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин ) и аминогликозиды в виде монотерапии использовать не следует.
Основной недостаток монотерапии цефепимом, имипенемом/циластатином и меропенемом состоит в том, что некоторые грамположительные бактерии (особенно метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus ) к ним не чувствительны.
ДВА АНТИБИОТИКА. Назначают аминогликозид ( гентамицин , тобрамицин или амикацин ) в сочетании с пенициллинами широкого спектра действия ( тикарциллин/клавуланат , пиперациллин/тазобактам ), цефалоспоринами , активными в отношении псевдомонад ( цефтазидим , цефепим ), или карбапенемами ( имипенем/циластатин , меропенем ). Главное преимущество этих схем заключается в их активности против устойчивых грамотрицательных бактерий .
В отношении грамположительных бактерий сочетание цефтазидима с аминогликозидами менее эффективно, чем другие схемы.
По спектру действия эти схемы не превосходят препараты для монотерапии, а свойственные аминогликозидам ото- и нефротоксичность - их главные недостатки. Выбор аминогликозида зависит от сведений об устойчивости бактерий к антибиотикам в данном стационаре.
Анализ литературы показывает, что сочетание двух антибиотиков без ванкомицина не превосходит по эффективности монотерапию. Однако подобный анализ не может учесть местные особенности, такие, как распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов в данной больнице. Поэтому врач должен поддерживать контакт с бактериологической лабораторией и знать все эти детали.
ВАНКОМИЦИН. Ванкомицин в сочетании с одним или двумя антибиотиками не рекомендуется для широкого применения из-за риска развития к нему устойчивости. Препарат добавляют к описанным выше схемам в следующих случаях:
- если подозревается катетерная инфекция;
- если раньше у больного высевали метициллиноустойчи- вых Staphylococcus aureus или устойчивых к пеницилли- нам и цефалоспоринам Streptococcus pneumoniae;
- если в крови обнаружены грамположительные микроорганизмы и еще нет данных об их чувствительности;
- при необъяснимом ухудшении состояния.
II. Прием внутрь ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата безопасен и используется у взрослых из группы низкого риска. Обычно единственным проявлением инфекции у таких больных является лихорадка. Для отбора больных, которым антимикробные средства можно назначить внутрь, была разработана специальная шкала, использующая ряд прогностических факторов ( Hughes et al., 2002 ). Однако этих больных все равно необходимо наблюдать и при необходимости госпитализировать. Амбулаторное лечение антимикробными средствами для приема внутрь не всегда возможно, но с накоплением опыта может получить большее применение.
Смотрите также:
