Тропический спастический парапарез (HAM/TSP, HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis)
Вирус HTLV-I ассоциируют, главным образом, с двумя совершенно разными патологическими состояниями - Т-клеточным лейкозом (ATL - adult T-cell leukemia) (агрессивное пролиферативное заболевание) и тропическим спастическим парапарезом (HAM/TSP - HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis) - нейродегенеративным расстройством воспалительной природы. Значительно реже присутствие вируса вызывает увеит и инфекционный дерматит .
HAM/TSP развивается не более чем у 4% инфицированных HTLV-I, причем более уязвимыми являются взрослые женщины, что указывает на длительный инкубационный период и преимущественно половой путь передачи. Более чем у 75% пациентов с HAM/TSP есть антитела к HTLV-I, геном вируса выявляется в крови и СМЖ.
Тропический спастический парапарез - ретровирусное заболевание, вызываемое T-лимфоцитарным вирусом человека 1-го типа (HTLV-1), - характеризуется прогрессирующим поражением спинного мозга .
Это заболевание, называемое также миелопатией , вызванной Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 , проявляется медленно прогрессирующим нижним спастическим парапарезом , часто в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря . Типичный возраст начала - 20- 40 лет. В основном заболевание встречается в Японии, странах Карибского бассейна, некоторых странах Латинской Америки (Панама, Колумбия, Перу, Бразилия), на Сейшельских островах и в Западной Африке. Единичные случаи наблюдались на юго-востоке США и во многих других регионах.
Если среди больных Т-клеточным лейкозом-лимфомой взрослых немного преобладают мужчины, то тропическим спастическим парапарезом чаще болеют женщины. Заболевание несколько напоминает рассеянный склероз .
Клинические проявления: слабость или спастичность мышц одной или обеих ног , боль в спине и недержание мочи . Нарушения чувствительности обычно не выражены, но может развиться нейропатия . Обычно заболевание начинается незаметно и принимает форму медленно и неуклонно прогрессирующей миелопатии грудного отдела спинного мозга ; через 10 лет после постановки диагноза треть больных прикованы к постели, а половина не могут ходить без поддержки. При неврологическом обследовании выявляют спастический парапарез или параплегию с гиперрефлексией , клонус стопы и патологические разгибательные рефлексы . Когнитивные нарушения и поражение черепных нервов встречаются редко.
На МРТ видны изменения в белом веществе и в паравентрикулярных областях головного мозга , а также в спинном мозге . При гистологическом исследовании выявляется симметричная дегенерация боковых канатиков спинного мозга , включая кортикоспинальные пути, а в некоторых случаях - и задних канатиков. Оболочки и вещество спинного мозга содержат воспалительные инфильтраты ; разрушается миелин .
Т-лимфотропный вирус человека типа 1 в клетках ЦНС, как правило, отсутствует, но обнаруживается в некоторых лимфоцитах СМЖ.
При тропическом спастическом парапарезе репродукция вируса происходит более интенсивно и иммунный ответ у больных выражен сильнее, чем при Т-клеточном лейкозе-лимфоме взрослых . Антитела к вирусу, по-видимому, вырабатываются в СМЖ и присутствуют в сыворотке, где их титр обычно ниже. Предполагают, что при тропическом спастическом парапарезе происходит аутоиммунное разрушение нервных клеток Т-лимфоцитами, которые специфичны к вирусным белкам, таким, как белок Tax и белок Env .
При неврологическом осмотре выявляют спастический парапарез или параплегию с повышением сухожильных рефлексов , клонусами , патологическими разгибательными рефлексами . Некоторые больные жалуются на парестезию , дизестезию , боль в ногах , но симптомы выпадения чувствительности обычно незначительны (например, легкое снижение вибрационной чувствительности ), а уровень поражения по этим симптомам почти никогда не определяется. В 5-20% случаев выявляются другие нарушения: повышение сухожильных рефлексов в руках , признаки поражения лобных долей , черепных нервов ( нейропатия зрительного нерва , нейросенсорная тугоухость , нистагм , диплопия , нейропатия лицевого нерва ), мозжечка ( тремор , дисметрия ).
Рядом эпидемиологических исследований доказано, что тропический спастический парапарез вызывается Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 , хотя на его течение могут влиять многие другие факторы. Заражение происходит при переливании крови, в/в введении наркотиков, половым путем и трансплацентарно. В сыворотке и СМЖ появляются антитела к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1. Индекс соотношения специфических антител свидетельствует о том, что последние образуются в СМЖ. Нередко в СМЖ присутствуют также специфичные олигоклональные иммуноглобулины. У 25-60% больных наблюдается небольшой лимфоцитоз (до 50 в мкл), чаще умеренно повышен уровень белка . Блоттинг по Саузерну и ПЦР позволяют обнаружить в СМЖ и лимфоцитах крови вирусную РНК. Вирус может быть выделен из крови и СМЖ. Изменения других лабораторных показателей неспецифичны.
При МРТ можно увидеть признаки демиелинизации в спинном мозге, а реже и в перивентрикулярных областях головного мозга. При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов выявляется поражение задних канатиков спинного мозга, даже если оно не проявляется клинически. В части случаев при ЭМГ обнаруживаются признаки миелинопатии со снижением скорости распространения возбуждения по нервам, увеличением латентного периода ответа мышцы на раздражение двигательного нерва в дистальной точке и задержкой либо отсутствием F-ответа. Типичные патоморфологические признаки - симметричная дегенерация боковых канатиков спинного мозга , и прежде всего - кортикоспинальных путей . Дегенеративный процесс может распространяться на задние канатики, захватывать спиноцеребеллярные и спиноталамические пути . В оболочках, паренхиме и сосудах спинного мозга видна воспалительная инфильтрация. Картина распада миелина может напоминать вакуолярную миелопатию при СПИДе .
Патогенез поражения спинного мозга до конца не известен. Очевидно, играют роль и прямое повреждающее действие вируса, и иммунные процессы. Есть данные о важной роли в патогенезе иммунного повреждения спинного мозга цитотоксических Т-лимфоцитов, специфичных к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1.
Согласно одной из теорий, тропический спастический парапарез возникает при наличии определенных типов HLA , которые, взаимодействуя с вирусными антигенами, способствуют развитию аутоиммунного процесса. Эта теория пока не получила достаточного подтверждения.
Лечение основывается на применении кортикостероидов, интерферонов, иммуносупрессивных средств и поддерживающей терапии. В части случаев помогают преднизолон или другие глюкокортикоиды внутрь. Определенные надежды связаны с зидовудином - он препятствует репликации вируса и тем самым уменьшает его прямое повреждающее действие на клетки.
Смотрите также:
