T-клеточный лейкоз (ATL - adult T-cell leukemia, лейкоз-лимфома взрослых)
Вирус HTLV-I ассоциируют, главным образом, с двумя совершенно разными патологическими состояниями - Т-клеточным лейкозом (ATL - adultT-cell leukemia) (агрессивное пролиферативное заболевание) и тропическим спастическим парапарезом (HAM/TSP - HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis - нейродегенеративное расстройство воспалительной природы). Значительно реже присутствие вируса вызывает увеит и инфекционный дерматит .
Кумулятивный риск развития ATL составляет 1-4% (инкубационный период 10-30 лет), остальные инфицированные лица остаются асимптоматическими носителями инфекции в течение всей жизни. Среди больных ATL антитела к HTLV-I обнаруживаются в 80-90% случаев. В патогенезе отмечаются: повышение пролиферации Т-клеток, диффузная инфильтрация лимфатических узлов, гиперкальциемия , лейкемия и кожные инфильтраты .
Заболевание обусловлено Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 - представителем семейства ретровирусов .
Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых распространен в юго-западной части Японии и в странах Карибского бассейна, а также среди негров на юго-востоке США (чаще всего встречается в эндемичных регионах Японии).
Опухоль проявляется генерализованным увеличением лимфоузлов , гепатоспленомегалией , поражением кожи , остеолизом . Характерны гиперкальциемия , повышение активности ЛДГ в сыворотке. Опухолевые клетки полиморфны, экспрессируют CD4 . Поражение кожи бывает представлено папулами , бляшками , опухолевидными образованиями , изъязвлениями . Инфильтрация костного мозга незначительна, анемия и тромбоцитопения нехарактерны.
Опухоль неуклонно прогрессирует, лечение малоэффективно. Химиотерапия, эффективная в отношении других лимфоидных злокачественных заболеваний, а также антиретровирусная терапия, применяемая для лечения ВИЧ-инфекции, обычно не приносят успеха при агрессивных формах ATL.
Полихимиотерапия позволяет 50-70% больных достичь полной ремиссии, однако у половины из них ремиссия длится менее 12 мес.
Из-за глубокого иммунодефицита очень высока частота вторичных инфекций, многие из которых обусловлены условно-патогенными микроорганизмами.
Описана также хроническая форма заболевания - с поражением кожи , но без гепатоспленомегалии и увеличения лимфоузлов. Характерен умеренный лимфоцитоз , доля опухолевых клеток в крови невелика. Продолжительность жизни таких больных может достигать нескольких лет - пока болезнь не перейдет в острую форму.
Выделяют четыре формы Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых: острую, лимфоматозную, хроническую и тлеющую. При любой форме заболевания опухоль развивается за счет моноклональной пролиферации лимфоцитов CD4 . Во всех таких клетках провирус встроен в ДНК одинаково и обнаруживается уникальная перестройка генов, кодирующих антигенраспознающие рецепторы Т-лимфоцитов .
Острая форма встречается в 60% случаев; заболевание характеризуется коротким продромальным периодом (от появления первых симптомов до постановки диагноза проходит около 2 нед) и бурным течением (продолжительность жизни - 6 мес). Клинические проявления: быстро прогрессирующие поражение кожи и поражение легких , гиперкальциемия и лимфоцитоз . Появляются атипичные лимфоциты с дольчатыми ядрами или атипичные лимфоциты с ядрами в виде раздвоенного копыта . В ДНК опухолевых клеток встроен провирус , а на их поверхности экспрессируются рецепторы CD4 , CD3 и CD25 (низкоаффинные рецепторы ИЛ-2 ). Уровень CD25 в сыворотке служит опухолевым маркером. Анемия и тромбоцитопения наблюдаются редко. Поражения кожи иногда трудно отличить от сыпи при грибовидном микозе . Часто возникающие очаги лизиса костной ткани обычно содержат не опухолевые клетки, а остеокласты . Остеогенез в таких очагах подавлен. Поражение костного мозга в большинстве случаев носит очаговый характер, хотя при цитологическом исследовании обнаруживают бластные клетки .
Гиперкальциемия при Т-клеточном лейкозе-лимфоме взрослых вызвана несколькими причинами. Опухолевые клетки продуцируют факторы активации остеокластов ( ФНОальфа , ФНОбета , ИЛ-1 ), а также способны вырабатывать ПТГ-подобные пептиды . Заболевание сопровождается иммунодефицитом , на фоне которого возникают оппортунистические инфекции , аналогичные тем, что встречаются при СПИДе . Патогенез иммунодефицита не установлен. Изменения на рентгенограмме грудной клетки в половине случаев обусловлены лейкозной инфильтрацией легких, а остальное приходится на пневмонии , вызванные условно-патогенными возбудителями ( Pneumocystis carinii и другими грибами ). Желудочно-кишечные нарушения практически всегда связаны с оппортунистической инфекцией . В сыворотке нередко повышены активности ЛДГ и ЩФ . Примерно у 10% больных наблюдаются симптомы лептоменингита : слабость , психические нарушения , парестезия и головная боль . В отличие от других лимфом, поражающих ЦНС , при Т-клеточном лейкозе-лимфоме взрослых содержание белка в СМЖ может оставаться в норме. Диагноз подтверждает присутствие в СМЖ опухолевых клеток.
Лимфоматозная форма развивается у 20% больных. По клинической картине и течению данная форма напоминает острую, но отличается малым количеством атипичных лимфоцитов в крови и выраженным увеличением лимфоузлов . Гистологическая картина разнообразна: опухоли свойственен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм . Однако течение болезни не зависит от гистологического строения опухоли. Рождение больного в эндемическом районе, характерное поражение кожи и гиперкальциемия - признаки, позволяющие поставить предварительный диагноз, который подтверждается при обнаружении в сыворотке антител к Т- лимфотропному вирусу человека типа 1.
При хронической форме ЦНС, кости и ЖКТ обычно не поражаются, а концентрация кальция и активность ЛДГ в сыворотке остаются нормальными. Обычно продолжительность жизни больных - 2 года. Иногда хроническая форма переходит в острую.
Тлеющая форма встречается не более чем у 5% больных. ДНК моноклональных опухолевых клеток содержит встроенный провирус; доля атипичных лимфоцитов в крови - менее 5%; гиперкальциемия, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, а также изменения со стороны ЦНС, костей и ЖКТ отсутствуют, но легкие и кожа могут поражаться . Обычно продолжительность жизни больных - 5 лет и более. См. IL-2 ген: нарушения регуляции и T-клеточная лейкемия взрослых (ATL)
Резюме. T-клеточный лейкоз-лимфома взрослых был впервые обнаружен в юго- западной части Японии, но позднее описывался по всему миру. Болезнь вызывает Т-лимфотропный вирус человека типа 1 . Типичны поражение кожи, лимфоузлов, спланхномегалия , присутствие лейкозных клеток в крови , остеолиз с гиперкальциемией , нейролейкоз . Клетки несут антиген CD4 и часто клетки имеют характерную бугристую форму . Болезнь плохо поддается лечению, иногда помогает комбинация зидовудина с интерфероном альфа . Описана также более доброкачественная тлеющая форма болезни.
Смотрите также:
