Химиотерапия туберкулеза: принципы терапии
По мере затихания туберкулезного воспаления при проведении химиотерапии численность микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий туберкулеза . Клинически это проявляется уменьшением количества бактерий в мокроте.
При химиотерапии в организме больного сохраняется часть микобактерий туберкулеза, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии туберкулеза нередко выявляют только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не дают роста. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий туберкулеза возможна их трансформация в L-формы , ультрамелкие и фильтрующиеся формы . На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования, возбудитель нередко находится главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов ). Изониазид , рифампицин , протионамид , этамбутол , циклосерин и фторхинолоны обладают примерно одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью в отношении внутриклеточных форм. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида , рифампицина , этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде, которая бывает в очаге казеозного поражения. Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза или же преодолеть устойчивость возбудителя к одному или двум препаратам.
В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на два периода или на две фазы лечения. Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции. Целями этого периода лечения являются также уменьшение количества лекарственно- устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулеза в интенсивной фазе применяют 5 основных противотуберкулезных препаратов: изониазид , рифампицин , пиразинамид , этамбутол или стрептомицин в течение 2-3 мес. Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все группы микобактериальной популяции, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. Изониазид бактерицидно воздействует на микобактерии туберкулеза, чувствительные к обоим препаратам, и убивает устойчивых к рифампицину возбудителей. Рифампицин также убивает микобактерии туберкулеза, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, оказывает бактерицидный эффект на устойчивые к изониазиду микобактерий туберкулеза. Рифампицин эффективен в отношении персистирующих микобактерий туберкулеза , если они начинают "просыпаться" и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях лучше применять рифампицин, а не изониазид. Добавление к этим препаратам пиразинамида , этамбутола и фторхинолонов усиливает воздействие на возбудителя и препятствует формированию вторичной лекарственной устойчивости.
В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос об использовании резервных противотуберкулезных препаратов, комбинирование которых и длительность приема до сих пор носят в основном эмпирический характер.
В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Метаболическая активность микобактерий туберкулеза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистируюших форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких. Лечение необходимо проводить в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддается уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.
Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулезные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приема лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.
При использовании противотуберкулезных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения. Суточную дозу противотуберкулезных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приема. В такой ситуации интервалы между приемами по возможности должны быть минимальными С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулеза такой режим приема противотуберкулезных препаратов считают оптимальным. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приема лекарств. Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый прием полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приемом разных препаратов, изменить способ введения препарата.
Помимо ежедневного приема химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, прием лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулезные препараты: изониазид , рифампицин , стрептомицин , канамицин , амикацин , этамбутол , пиразинамид . Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приеме.
Следует отметить, что отдельные противотуберкулезные препараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Применяют внутрибронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, а также ректальное введение (клизмы, свечи).
Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный когортный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приема противотуберкулезных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.
Смотрите также:
