Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и туберкулез
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это предотвратимое, отвечающее на лечение состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей, обычно прогрессирующее, связано с аномальной воспалительной реакцией легких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табачного дыма . Хотя ХОБЛ поражает лнгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения.
Течение туберкулеза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо прежде всего исследовать мокроту на наличие нетуберкулезной микрофлоры и ее устойчивости к антибиотикам, а также определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объем) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции). В большинстве случаев больные с ХОБЛ - курильщики . Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, с одной стороны, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм, а с другой стороны - активизируя их метаболизм и склонность к размножению, т.е. повышая эффективность лечения в отношении чувствительных штаммов. С возрастом число больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ растет.
По тяжести ХОБЛ разделяют на четыре стадии, основанные на клинических проявлениях и параметрах спирограммы.
Базисной терапией стабильной ХОБЛ средней степени тяжести и тяжелого течения являются холиноблокаторы короткого ( ипратропия бромид ) и длительного действия ( тиотропия бромид ); можно применять фиксированную комбинацию с бета-2-адреномиметиками ( ипратропия бромид с фенотеролом , ипратропия бромид с сальбутамолом ). Форму доставки (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор или небулайзер) выбирает врач исходя из наличия препарата, навыков и возможностей пациента, индивидуальной переносимости. Эффективность этих препаратов доказана у больных туберкулезом органов дыхания с бронхообструктивным синдромом . Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) следует применять только при положительной пробе (тест-терапия ИГКС под контролем спирометрии до и после лечения). При увеличении ОФВ1 на 12-15% (и не менее чем на 200 мл) целесообразно применение ИГКС или фиксированных комбинаций ИГКС и бета-2-адреномиметиков длительного действия ( будесонид с формотеролом , флутиказон с салметеролом ). Теофиллины медленного высвобождения являются препаратами выбора, но ввиду высокой вероятности побочных эффектов предпочтение отдают ингаляционным препаратам. Метаболизм теофиллина нарушают рифамицины . Системные глюкокортикоиды, рекомендованные при ХОБЛ в качестве двухнедельной тест-терапии, при туберкулезе применяют с осторожностью и только на фоне полноценной комплексной этиотропной терапии. Муколитики и мукорегуляторы ( амброксол , ацетилцистеин ) назначают лишь при наличии трудноотделяемой мокроты.
При обострении ХОБЛ применяют бета-2-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или через небулайзер). Короткий курс системных стероидов (например, преднизолон с 30 мг в сутки внутрь 14 дней) проводят только у комплаентных больных, получающих полноценное комплексное лечение и не имеющих противопоказаний к кортикостероидной терапии. В тяжелых случаях рекомендуют неинвазивную механическую вентиляцию, перевод больного в отделение интенсивной терапии, применение низкопоточной оксигенотерапии.
Антибактериальную терапию назначают больным с ХОБЛ при наличии признаков бактериальной инфекции (увеличение количества мокроты, изменение цвета мокроты - желтая или зеленая, появление или усиление лихорадки). Препаратами выбора являются аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз , новые макролиды ( азитромицин , кларитромицин ). "респираторные" фторхинолоны ( левофлоксацин , моксифлоксацин , гемифлоксацин ). Следует отметить, что многие фторхинолоны эффективны в отношении микобактерий туберкулеза и могут входить в схемы лечения резистентных форм туберкулеза .
Смотрите также:
