Кровотечение желудочно-кишечное: общие сведения
Основные признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ - рвота с примесью крови и мелена ( дегтеобразный стул ).
Цвет рвотных масс при кровотечении зависит от концентрации соляной кислоты в желудочном соке и от продолжительности ее контакта с излившейся кровью. Так, вскоре после начала кровотечения цвет рвотных масс кроваво-красный , а позднее он становится коричневым и даже черным . Мелкие сгустки и разложившаяся под действием кислоты кровь придают рвотным массам характерный вид кофейной гущи . Появление рвоты с примесью крови означает, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца ; если источник дистальнее двенадцатиперстной кишки, кровь редко достигает желудка.
Рвоте с примесью крови всегда сопутствует мелена , но только у половины больных с меленой имеется рвота с примесью крови. Чаще всего мелена встречается при кровотечении из пищевода , при кровотечении желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако если моторика кишечника ослаблена, мелена появляется и при кровотечениях из тощей , подвздошной и даже восходящей ободочной кишки . Для однократной мелены достаточно кровотечения объемом всего 60 мл. Если объем излившейся крови больше, то даже после однократного кровотечения мелена может сохраняться в течение недели, и еще более недели после того, как окраска кала вновь станет обычной, сохраняется положительная реакция на скрытую кровь.
Черная окраска кала обусловлена тем, что при действии на гемоглобин соляной кислоты образуется гемин . Кал при этом липкий, как деготь, и имеет характерный запах. Именно дегтеобразная консистенция отличает мелену от оформленного кала черного или темно-серого цвета , который появляется после приема препаратов железа , висмута или корня солодки .
Даже если желудочно-кишечное кровотечение проявляется только реакцией кала на скрытую кровь, оно может быть признаком опасного заболевания и требует тщательного обследования.
Появление алой крови в кале обычно означает, что источник кровотечения находится ниже связки Трейтца . Впрочем, алая кровь в кале может появиться и при массивном кровотечении из проксимальных отделов в случае усиленной моторики кишечника.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения зависит от объема и скорости кровопотери, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Потеря менее 500 млм крови редко сопровождается общими симптомами (хотя у пожилых или у больных с хронической анемией даже небольшая потеря крови может вызвать расстройства гемодинамики ). Быстрая потеря большего объема крови приводит к снижению венозного возврата, уменьшению сердечного выброса и повышению ОПСС вследствие рефлекторного спазма артериол. Ортостатическое снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. указывает на кровопотерю более 20% ОЦК . При этом могут возникать также головокружение , обмороки , тошнота , усиленная потливость , жажда . Если кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, как правило, возникает гиповолемический шок с выраженной тахикардией и артериальной гипотонией . Кожные покровы становятся бледными и холодными . Однако, если больной получал бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция , указанные признаки могут быть менее явными.
При высокой скорости кровопотери гематокрит вначале не соответствует ее истинному объему, поскольку гемодилюция , обусловленная установлением нового равновесия между кровью и внеклеточной жидкостью, нередко продолжается более 8 ч. Обычно в первые 6 ч после начала кровотечения появляются небольшой лейкоцитоз и тромбоцитоз . Характерно повышение АМК без резкого изменения концентрации креатинина , особенно при кровотечении из верхних отделов ЖКТ . Это объясняется тем, что кишечные бактерии расщепляют белки крови с образованием мочевины . Кроме того, немного снижается и СКФ .
Скрытое кровотечение, выявляемое с помощью гваяковой пробы (например, с помощью тест-полосок Hemocult), - важный признак злокачественного новообразования толстой кишки, позволяющий диагностировать заболевание на ранней стадии, когда возможно радикальное лечение. Исследование проводят в ходе ежегодного профилактического осмотра у лиц старше 50 лет. Необходимы многократные исследования кала (обычно по две пробы из трех порций кала); если хотя бы в одной пробе реакция положительна, проводят дополнительное обследование. Реакция бывает положительной не только при кровотечении из верхних или при кровотечении из нижних отделов ЖКТ , но и при употреблении овощей и фруктов с высоким содержанием пероксидаз , говядины и баранины . При ежедневном приеме внутрь более 500 мг аскорбиновой кислоты реакция может оказаться ложноотрицательной. Для повышения надежности результатов больной перед исследованием должен придерживаться диеты с большим количеством клетчатки и минимальным количеством мясных продуктов, а также прекратить прием НПВС и аскорбиновой кислоты. Впрочем, ежедневный прием малых доз (80-325 мг) аспирина для предупреждения тромботических осложнений обычно не вызывает ложноположительную реакцию.
