Рак пищевода: лечение
Прогноз неблагоприятный. Многие врачи уделяют основное внимание симптоматическому лечению. Радикальную операцию (экстирпация пищевода) удается выполнить лишь 40% больных, при этом по линии рассечения пищевода часто обнаруживают опухолевые клетки.
В прошлом послеоперационная летальность достигала 20% и была обусловлена несостоятельностью анастомозов, поддиафрагмальным абсцессом и осложнениями со стороны дыхательной системы. Сообщения последних лет свидетельствуют о снижении послеоперационной летальности и частоты осложнений. В настоящее время пятилетняя выживаемость больных, перенесших экстирпацию пищевода, составляет 20%. Лучевая терапия (55-60 Гр ) позволяет избежать осложнений, присущих хирургическому лечению, но она менее эффективна в устранении симптомов непроходимости пищевода ; выживаемость в обоих случаях примерно одинакова. Оценить эффективность химиотерапии сложно, так как она дает тяжелые осложнения, а четких критериев оценки ее результатов нет. Тем не менее после монохимиотерапии существенное уменьшение размеров опухоли отмечается у 15-25% больных, а после полихимиотерапии, включающей цисплатин , - у 30-60%. Выживаемость при комбинированном лечении (химиотерапия в сочетании с лучевой терапией) выше, чем при одной лишь лучевой терапии.
Комбинированное лечение с последующей экстирпацией пищевода, видимо, еще больше увеличивает выживаемость. Как показало по крайней мере одно контролируемое клиническое испытание, оно эффективнее одной лишь радикальной операции.
При неоперабельном раке пищевода основные усилия следует направить на устранение дисфагии , борьбу с истощением , лечение трахеопищеводных свищей . Облегчить состояние больных можно путем периодической эндоскопической дилатации пищевода, наложения гастростомы или еюностомы для введения питательных смесей, реканализации пораженного участка пищевода с помощью металлического стента. Наиболее перспективной представляется эндоскопическая лазерная коагуляция обтурирующей опухоли.
В разных центрах показания к операции и лучевой терапии при раке пищевода колеблются в широких пределах.
Радикальная операция. Результаты хирургического лечения рака пищевода неудовлетворительны. В настоящее время операционная летальность составляет 5-10%. В США пятилетняя выживаемость после радикальной операции не превышает 20%. Тем не менее агрессивная хирургическая тактика бывает оправдана, особенно в некоторых случаях рака нижней половины пищевода. В Китае пятилетняя выживаемость составляет 85% на ранней стадии и 35% при умеренно распространенных опухолях. Впрочем, не следует ориентироваться на эти результаты: едва ли они достижимы в США, где мало практикуется ранняя диагностика.
Паллиативные вмешательства при дисфагии бывают нескольких видов, их задача - восстановить естественное питание.
Эндоскопическая лазерная деструкция помогает при обструкции пищевода и кровотечении. Может понадобиться несколько сеансов; иногда требуется предварительная дилатация пищевода. Лазерная деструкция - амбулаторная процедура, в целом она обходится намного дешевле паллиативной операции. Летальность не превышает 1%. Фотодинамическая терапия более эффективна (в/в вводят фотосенсибилизатор - производное порфирина , который усиливает поглощение лазерных лучей опухолью), но она сопряжена с повышенной чувствительностью кожи к солнечному свету на 4-6 нед.
Пищеводные стенты показаны примерно 15% больных с опухолевой обструкцией пищевода. Разработано около 20 вариантов этих устройств. Стент устанавливают в зоне обструкции с помощью проводника, который вводят по эндоскопу или бужу, после чего стент расправляется. Использование эндоскопа позволяет осмотреть зону обструкции. Процедура проходит успешно у 90-97% больных.
Преимущества стента: стент предотвращает аспирационную пневмонию (благодаря разобщению пищеводно-бронхиальных свищей), облегчает проглатывание слюны, позволяет больному получать удовольствие от еды, дает возможность отказаться от постоянного пребывания в больнице и с относительными удобствами провести время с родными и близкими.
Противопоказания стента: локализация опухоли менее 2 см от верхнего пищеводного сфинктера, ожидаемая продолжительность жизни менее 6 нед, неспособность соблюдать предписания.
Осложнения (ранние и поздние) возникают у 10-25% больных: перфорация пищевода, смещение стента, обструкция из-за дальнейшего роста опухоли или попадания пищи, стриктура пищевода вследствие заброса желудочного содержимого, пролежень, кровотечение. Некоторым больным стент установить не удается.
Гастростомия не показана: она не облегчает дисфагию, и в итоге больным с полной или почти полной обструкцией пищевода все равно приходится сплевывать слюну и секрет желез пищевода; гастростомия не продлевает жизнь и сама сопряжена с риском осложнений и смерти.
Обходной толстокишечный анастомоз целесообразен лишь в тех случаях, когда показана паллиативная операция, но не удается сформировать желудочный стебель из-за перенесенной ранее резекции желудка, его инфильтрации опухолью или фоновых болезней пищевода.
Паллиативное облучение (дистанционное или контактное) позволяет уменьшить опухоль и облегчить дисфагию. После дистанционного облучения 70-80% больных отмечают улучшение. Контактное облучение (брахитерапия) может помочь при возобновлении дисфагии из-за дальнейшего роста опухоли.
Лечение одним методом:
- Лучевая терапия. В одном контролируемом испытании в группе, получавшей лучевую терапию в дозе 60 Гр, одно-, двух-, трех- и пятилетняя выживаемость составила соответственно 33, 12, 8 и 7%, однако при эффективности облучения допускалась операция.
- Резекция пищевода. Вид операции зависит от расположения опухоли и предпочтений хирурга, обычно прибегают к трансхиатальной резекции или операции Льюиса (она включает лапаротомию и торакотомию). Среди тех 25-30% больных, у которых удается радикальная операция, до 5 лет доживают 15-30%.
- Химиотерапия редко вызывает достаточное уменьшение первичной опухоли, чтобы устранить дисфагию, поэтому необходимо добавить лучевую терапию или установить стент. Как и при раке желудка , эффект полихимиотерапии обычно бывает недолговечным.
Комбинированное лечение:
- Сочетание химио- и лучевой терапии может быть альтернативой операции, если та невозможна из-за сопутствующих заболеваний или отказа больного или нецелесообразна по мнению врача. Отдаленные результаты сопоставимы с таковыми для хирургического лечения. Сейчас обычно используют схему PF (на 1-й и 4-й неделях облучения): цисплатин , 75 мг/м2 в/в в 1-е сутки; фторурацил , 1 г/м2/сут путем в/в инфузии в течение 4 сут. В рандомизированном испытании при аденокарциноме или плоскоклеточном раке грудного отдела пищевода комбинированное лечение (цисплатин, фторурацил и облучение в дозе 50 Гр) показало преимущество перед одной лучевой терапией в дозе 64 Гр: медиана выживаемости составила 14,1 и 9,3 мес соответственно, двухлетняя выживаемость - 38 и 10%, пятилетняя выживаемость 26 и 0%. Сочетание химио- и лучевой терапии снижало частоту местных рецидивов и отдаленных метастазов, однако достоверно выше был и риск побочных действий, зачастую тяжелых и угрожающих жизни. Лишь половина больных получили все запланированные курсы химиотерапии.
- Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия может снизить риск местного рецидива, но не оказывает заметного влияния на выживаемость.
- Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия не дают однозначного улучшения результатов, хотя частота ремиссий на фоне полихимиотерапии может достигать 40-50%. Из 8 рандомизированных испытаний неоадъювантной химиотерапии повышение выживаемости показано лишь в двух. Два наиболее крупных испытания, использовавшие цисплатин и фторурацил, пришли к разным выводам: результат американского (440 больных) был отрицательным, но в английском (802 больных) медиана выживаемости на фоне химиотерапии была достоверно выше: 16,8 мес по сравнению с 13,3 мес после одной операции, двухлетняя выживаемость составила соответственно 43 и 34%.
- Неоадъювантная химио- и лучевая терапия, по данным 2 рандомизированных испытаний, повышает трехлетнюю выживаемость и удлиняет безрецидивный период по сравнению с одной операцией. Примерно в 25% случаев достигается морфологическая полная ремиссия, то есть в операционном препарате не находят опухолевых клеток; при этом пятилетняя выживаемость достигает 50%. В одной работе при I-II стадиях ( табл. 8.1 ) плоскоклеточного рака пищевода добавление к операции химио- и лучевой терапии не улучшало выживаемость. Другое исследование, включившее больных с обоими гистологическими типами, принесло положительный результат. Испытывается ряд новых схем химиотерапии в сочетании с облучением для повышения эффективности.
Паллиативная химиотерапия. Монохимиотерапия обычно приносит лишь непродолжительные частичные ремиссии (у 15-20% больных длительностью 2-5 мес). При сочетании 2-3 препаратов ( цисплатина , фторурацила и таксанов ) частота ремиссий составляет 15-80% и длятся они в среднем 7 мес. Однако лечение сопровождается существенными побочными эффектами, а повышение частоты ремиссий не всегда намного улучшает выживаемость. В целом прогноз у таких больных остается неблагоприятным.
Смотрите также:
