Рак тела матки: общие сведения
Рак тела матки - самая распространенная злокачественная опухоль органов малого таза у женщин. В США ежегодно регистрируют 34000 случаев заболевания. У 75% больных на момент постановки диагноза опухоль ограничена телом матки и возможно полное излечение. Поэтому рак тела матки занимает лишь 7-е место среди причин смерти женщин от онкологических заболеваний (ежегодно от него умирают 6000 больных).
Чаще всего заболевание начинается в постменопаузе , 25% случаев приходится на возраст моложе 50 лет и 5% на возраст моложе 40 лет.
Заболеваемость высока в Восточной Европе в и США; в Азии рак тела матки встречается редко.
Факторами риска служат ожирение , нарушения менструального цикла , бездетность , поздняя менопауза , ановуляция и прием тамоксифена с целью лечения или профилактики рака молочной железы . Все это свидетельствует о том, что главную роль в патогенезе заболевания может играть гиперэстрогения эндогенного или экзогенного происхождения.
Рак тела матки встречается преимущественно в возрасте 50-70 лет. Обычно отмечаются кровянистые выделения из половых путей (90%); маточные кровотечения (80%); обильные влагалищные выделения с примесью слизи (10%).
При подозрении на рак тела матки тщательно собирают анамнез, проводят физикальное и гинекологическое исследования, а затем - диагностическое выскабливание полости матки или аспирационную биопсию эндометрия. Последнюю можно проводить амбулаторно.
При цитологическом исследовании аспирата эндометрия диагностическое значение имеют только положительные результаты.
Около 75-80% опухолей - аденокарциномы.
Прогноз зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток и глубины инвазии. Различают высокодифференцированные, умереннодифференцированные (содержат небольшие солидные участки) и низкодифференцированные (имеют преимущественно солидное строение) аденокарциномы. В 10% случаев аденокарциномы имеют участки плоскоклеточной метаплазии ; если подобная опухоль высокодифференцированная, ее называют аденоакантомой , если низкодифференцированная - железисто-плоскоклеточным (мукоэпидермоидным) раком .
Встречаются также муцинозный рак (5%) и папиллярный серозный рак (менее 10%). В последнем случае течение заболевания сходно с таковым при раке яичников .
К редким гистологическим формам относятся светлоклеточный рак и недифференцированный рак .
Стадию заболевания (см. табл. 99.1 ) определяют во время операции с учетом распространения опухоли и глубины инвазии. Проводят ревизию брюшной полости и малого таза, берут асцитическую жидкость для цитологического исследования. В зависимости от гистологического строения, степени дифференцировки и глубины инвазии, определяемых путем гистологического исследования замороженных срезов, удаляют тазовые и парааортальные лимфоузлы. У 74% больных во время операции диагностируют I стадию заболевания, у 13% - II стадию, у 9% - III стадию и у 3% - IV стадию.
Пятилетняя выживаемость составляет 89, 80, 30 и 9% соответственно ( табл. 99.1 ).
Если опухоль ограничена телом матки, проводят экстирнацию матки с придатками.
Пред- и послеоперационная лучевая терапия снижает частоту рецидивов в культе влагалища, но не увеличивает выживаемость.
При низкодифференцированных опухолях, глубоком прорастании опухоли в миометрий, а также при обширном поражении нижнего сегмента или шейки матки показано внутриполостное или дистанционное облучение.
Примерно в 15% случаев опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки (II стадия). Тактика лечения зависит от глубины поражения шейки. При поверхностной инвазии тактика лечения такая же, как и при I стадии заболевания. При глубокой инвазии проводят расширенную экстирпацию матки или лучевую терапию с последующей экстрафасциальной экстирпацией матки. Если опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена малым тазом (III стадия), применяют комбинированное лечение (операция и лучевая терапия). Если метастазами поражены только придатки, пятилетняя выживаемость после такого лечения составляет 80%. У остальных больных с III стадией, а также при папиллярном серозном раке прогноз значительно хуже (пятилетняя выживаемость - 15%).
При IV стадии (опухоль распространяется за пределы малого таза либо прорастает мочевой пузырь или прямую кишку) проводят паллиативное лечение - лучевую терапию, хирургическое вмешательство, гормональную терапию прогестагенами . Прогестагены эффективны у 25% больных. Чувствительность к ним тем больше, чем выше плотность рецепторов прогестерона в опухолевой ткани и степень дифференцировки опухолевых клеток. Обычно назначают гидроксипрогестерон , мегестрол или медроксипрогестерон , эффективность которых примерно одинакова. Как крайнее средство назначают антиэстрогены ( тамоксифен ), они помогают 10-25% больных.
На поздних стадиях рака тела матки химиотерапия малоэффективна. В качестве монохимиотерапии применяют цисплатин , карбоплатин , доксорубицин , эпирубицин и паклитаксел . Эффективность каждого из этих препаратов, как и эффективность полихимиотерапии (изолированной или в сочетании с прогестагенами ), - около 20%.
