Эпилептический статус
Эпилептический статус - это состояние, при котором эпилептические припадки продолжаются (или припадки следуют друг за другом так, что между ними сознание не восстанавливается) более 15-30 мин. На практике лучше рассматривать эпилептический статус как состояние, требующее неотложного введения противосудорожных средств - обычно при длительности припадков более 5 мин. Чаще это состояние возникает у больных эпилепсией вследствие резкого прекращения противоэпилептических средств; иногда бывает дебютным проявлением эпилепсии. Причиной могут быть также опухоли мозга , гипоксия , метаболические расстройства, алгольная абстиненция , инсульт , менингит или энцефалит, метаболические нарушения , инфекция ЦНС , стойкая эпилепсия и черепно-мозговая травма ..
Эпилептический статус требует экстренного лечения, поскольку продолжительные судороги вызывают нарушение дыхания и кровообращения, гипертермию и метаболические нарушения, что примерно через 2 ч приводит к необратимому повреждению нейронов. Более того, такое повреждение развивается даже в том случае, если при продолжающихся (по данным ЭЭГ) припадках останавливают судороги с помощью миорелаксантов.
В настоящее время подтверждено высказанное ранее предположение о существовании стольких же видов эпилептического статуса, сколько имеется видов эпилептических припадков [ Карлов ea 1990 ]. Однако угрожающим для жизни состоянием является главным образом ЭС генерализованных судорожных припадков . Основные спорные и нерешенные аспекты этой проблемы: 1) дефиниция; 2) отсутствие общепринятой классификации "внутри" самого ЭС; 3) поздняя госпитализация больных с ЭС генерализованных судорожных припадков в условиях современных крупных городов и в значительной мере связанный с этим вопрос преодоления 10% барьера летальности; 4) повреждающее воздействие ЭС генерализованных судорожных припадков на мозг; 5) медикаментозно-резистентная эпилепсия - профилактика ЭС. Остановлюсь только на наиболее принципиальных аспектах, прежде всего дефиниции. Данное Международной противоэпилептической лигой определение ЭС как эпилептического припадка или повторяющихся в течение 30 мин припадков с неполным восстановлением сознания между ними не может сегодня удовлетворить врача. Этот срок серьезно не аргументирован. Доводы в пользу того, что именно в течение 30 мин развиваются необратимые изменения в мозговой ткани и что именно в этом промежутке времени возможно самопроизвольное прекращение ЭС, некорректны. Всеми исследованиями подтверждено, что чем раньше начата адекватная терапия ЭС, тем больше шансов на успех [ Карлов ea 1974 , DeLorenz ea 1999 , Lowenstein ea 1999 , Shorvon ea 1995 ].
По имеющим данным поздняя госпитализация связана с двумя основными факторами:
1) высокой интенсивностью движения транспорта, "пробками" на дорогах;
2) при быстром прибытии врача службы скорой помощи к больному - через 15-25 мин от начала ЭС - при успехе от инъекции диазепама состояние больного не расценивается как статус и его оставляют дома [ Karlov ea 1998 ]. Существуют различные предложения по определению судорожного ЭС, в том числе следующее: "генерализованный судорожный ЭС у взрослых и старших детей (5 лет и старше) относится к продолжающемуся в течение 5 мин и более припадку или к двум и более дискретным припадкам, между которыми имеет место неполное восстановление сознания" [ Lowenstein ea 1999 ]. И с этим нельзя не согласиться, так как подобная ситуация обязывает врача к немедленным действиям, включая госпитализацию. Такой пересмотр определения ЭС - реальный путь обеспечения более ранней госпитализации и снижения летальности. В то же время приведенное определение ЭС генерализованных судорожных припадков является в известной степени формальным, так как основывается на его внешних проявлениях. Иным будет определение, учитывающее интимные механизмы этого состояния. На основании полученных нами фактов можно предложить следующее определение ЭС по существу: ЭС есть качественно отличное от эпилептического припадка состояние, характеризующееся:
а) глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего,
б) тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка лишь пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов. В первом случае, как показано нами, подавление эпилептических припадков характеризуется на ЭЭГ замещением эпилептической активности медленноволновой, во втором - изоэлектрической линией. На сегодняшний день отсутствует классификация <внутри> самого ЭС генерализованных судорожных припадков. Здесь в ургентной ситуации принципиальным для прогноза и адекватной интенсивной терапии становится вопрос, является ли ЭС генерализованных судорожных припадков проявлением острой патологии мозга или эпилепсии как таковой. Соответственно этому мы предложили различать симптоматический ЭС и собственно ЭС [ Карлов ea 1974 ].
Диагноз эпилептического статуса не вызывает затруднений, когда имеются судороги . Однако через 30-45 мин симптомы становятся стертыми, поскольку непрерывные генерализованные судорога сменяются легкими клоническими подергиваниями пальцев рук или быстрыми движениями глаз . Иногда эпилептический статус проявляется лишь приступами тахикардии , повышения АД и расширения зрачков . В таких случаях единственным методом диагностики эпилептического статуса может быть ЭЭГ . Поэтому, если, несмотря на прекращение судорог, сознание не восстанавливается, показана ЭЭГ для исключения продолжающихся припадков.
Прежде всего обеспечивают проходимость дыхательных путей и проводят мероприятия по поддержанию кровообращения и дыхания, устраняют гипертермию . Проводят краткое общее и неврологическое обследование, катетеризируют периферическую вену, исследуют кровь на возможные метаболические нарушения. Назначают противосудорожные средства . Тактика при эпилептическом статусе представлена на рис. 365.3 .
Тяжелый эпилептический статус приводит к ступору или коме и может оказывать постоянное повреждающее действие на клетки, если приступы продолжительны или обусловлены гипоксией , гиперкапнией и гипертензией . Припадок, длящийся более 10 мин, требует агрессивного лечения. Цель интенсивной терапии состоит в прекращении эпилептической активности и снижении метаболизма в нервных клетках, чтобы ограничить первичное повреждение нейронов. Даже в отсутствие клинически явных приступов может быть сильное электрическое воздействие на мозг; в таких случаях диагноз подтверждают с помощью ЭЭГ.
Смотрите также:
