Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность
В настоящее время больничная летальность при инфаркте миокарда в основном обусловлена сердечной недостаточностью, а не аритмиями , как раньше. Состояние гемодинамики и выживаемость (и в первые 10 сут, и позже) зависят главным образом от размера инфаркта. При физикальном исследовании самые частые проявления сердечной недостаточности при инфаркте миокарда - это влажные хрипы в легких , III тон сердца и IV тон сердца , при рентгенографии грудной клетки - признаки застоя в легких . При катетеризации сердца часто обнаруживаются повышенные КДД в левом желудочке и давление в легочной артерии: это может быть вызвано как снижением податливости левого желудочка (диастолической дисфункцией), так и снижением ударного объема и дилатацией желудочка (систолической дисфункцией). Подробно оба вида сердечной недостаточности рассмотрены в гл. " Сердечная недостаточность ".
Классификация сердечной недостаточности по Киллипу, применяемая при инфаркте миокарда, такова: класс I - застоя в малом и большом кругах кровообращения нет, класс II - умеренный застой в легких ( влажные хрипы в нижних отделах легких ) и наличие III тона сердца либо признаки правожелудочковой недостаточности ( набухание шейных вен и гепатомегалия ), класс III - тяжелая сердечная недостаточность, отек легких , класс IV - кардиогенный шок ( систолическое АД меньше 90 мм рт. ст. , спазм периферических сосудов, цианоз , олигурия , оглушенность ). В 1967 г., когда была введена эта классификация, больничная летальность для класса I составляла 0-5%, для класса II - 10-20%, для класса III - 35-45% и для класса IV - 85-95%. Успехи кардиологии привели к снижению этих показателей на 30-50%.
Когда нарушается сократимость 20-25% левого желудочка, появляются нарушения гемодинамики , а когда 40% - кардиогенный шок . При артериальной гипотонии и других признаках сердечной недостаточности в легочную артерию устанавливают катетер Свана-Ганца, чтобы следить за КДД в левом желудочке и сердечным выбросом.
Чтобы подобрать дозу вазодилататоров и инотропных средств , бывает необходимо прямое измерение АД: зная сердечный выброс и АД, рассчитывают ОПСС . У одних больных КДД в левом желудочке резко повышено (больше 22 мм рт. ст.), а сердечный выброс нормальный (сердечный индекс - 2,6-3,6 л/мин/м2), у других - КДД низкое (меньше 15 мм рт. ст.) и сердечный выброс тоже низкий. Первым показаны диуретики , вторым - восполнение ОЦК .
ЛЕЧЕНИЕ. Острую сердечную недостаточность при инфаркте миокарда лечат так же, как и при других состояниях (гл. " Сердечная недостаточность "): устраняют гипоксемию , снижают посленагрузку, вводят диуретики и инотропные средства , не применяют лишь сердечные гликозиды . Диуретики ( фуросемид в/в) играют особенно важную роль: они устраняют застой в легких (он вызван и систолической, и диастолической дисфункцией левого желудочка), снижают преднагрузку левого желудочка , уменьшают одышку . Возможен, однако, избыточный диурез с падением ОЦК , сердечного выброса, АД и коронарного кровотока. Уменьшить преднагрузку и застой в легких помогают также нитраты ( изосорбида динитрат внутрь, нитроглицериновая мазь , нитроглицерин в/в). Их преимущество перед диуретиками - снижение преднагрузки за счет расширения вен без уменьшения ОЦК . Кроме того, устраняя ишемию, нитраты повышают податливость левого желудочка.
В лечении отека легких вазодилататоры надо использовать осторожно, чтобы не вызвать падения АД. Об ингибиторах АПФ говорилось в гл. " Инфаркт миокарда: лечение, ингибиторы АПФ ".
Смотрите также:
