Муковисцидоз и болезни легких: лечение
Для освобождения дыхательных путей от мокроты и слизи применяют постуральный дренаж в сочетании с перкуссионным массажем. Регулярное их проведение замедляет нарушение функции внешнего дыхания.
Причина гибели 95% больных - легочные инфекции и их осложнения. Для лечения инфекций применяют антибиотики. Выбор препарата зависит от результатов посева мокроты. Антимикробную терапию начинают как можно раньше и проводят длительными курсами. Дозы должны быть выше обычных, поскольку при муковисцидозе увеличен объем распределения и ускорена элиминация антибиотиков.
При обострениях ( усиление кашля , увеличение количества мокроты ) антибиотики назначают внутрь. Против стафилококков активны цефалоспорины и полусинтетические пенициллины , против Pseudomonas aeruginosa - ципрофлоксацин . Поскольку ко многим антибиотикам довольно быстро развивается устойчивость, лечение проводят прерывистыми курсами (по 2-3 нед), а не постоянно. При тяжелых обострениях, а также при развитии устойчивости к антибиотикам, принимаемым внутрь, показана в/в антибиотикотерапия. Раньше ее проводили только в стационаре, но в последнее время все шире стали использовать амбулаторно. При инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa , во избежание развития устойчивости назначают одновременно два препарата, один из которых обычно - аминогликозид ( гентамицин или тобрамицин ). Дозу подбирают так, чтобы максимальная сывороточная концентрация аминогликозида была равна примерно 10 мкг/мл, а минимальная не превышала 2 мкг/мл. В качестве второго препарата используют цефалоспорины , например цефтазидим , или пенициллины . В зависимости от результатов посева мокроты добавляют антибиотики, активные в отношении Staphylococcus spp. и Haemophilus influenzae .
Антибиотики можно использовать в аэрозолях. Например, для профилактики обострений эффективно ингаляционное введение аминогликозидов в высоких дозах (обычно тобрамицин , 600 мг 2 раза в сутки). В аэрозолях используют также антибиотики, в/в введение которых неэффективно, например колистин .
При муковисцидозе пробовали применять различные муколитические средства . Ацетилцистеин , действие которого основано на разрыве дисульфидных связей кислых гликозаминогликанов мокроты , лишь незначительно разжижает мокроту , так что функция легких после его применения не улучшается. Дорназа альфа (рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза I) снижает вязкость мокроты , расщепляя ДНК разрушенных нейтрофилов, содержащуюся в мокроте в высокой концентрации. При кратковременном применении этого препарата снижается сопротивление дыхательных путей, а при длительном (6 мес) - уменьшается частота обострений, но развиваются побочные эффекты, хотя и нетяжелые.
Проводятся клинические испытания препаратов, нормализующих содержание ионов и воды в секретах экзокринных желез . Наиболее перспективной представляется комбинация блокатора натриевых каналов амилорида с уридинтрифосфатом , увеличивающим проводимость хлорных каналов , не образованных белком-регулятором мембранной проводимости .
Для борьбы с обструкцией бронхов применяют бета-адреностимуляторы . Правда, они лишь кратковременно снижают сопротивление дыхательных путей и не препятствуют нарастанию дыхательных нарушений. Вместо бета-адреностимуляторов можно использовать ингаляционные М-холиноблокаторы .
Глюкокортикоиды неэффективны. Единственное показание к их применению - аллергический бронхолегочный аспергиллез .
Прогрессирующая деструкция бронхов у больных муковисцидозом отчасти обусловлена действием на бронхиальную стенку протеаз, одним из источников которых служат лейкоциты. Однако лечение с помощью ингибиторов протеаз до сих пор не разработано.
У подростков хорошие результаты иногда дает длительное применение больших доз НПВС (в частности, ибупрофена ).
Многие осложнения муковисцидоза требуют неотложного лечения. При ателектазах применяют консервативные методы - дыхательную гимнастику, антибиотики. При пневмотораксе , если воздух занимает более 10% легочного поля, прибегают к дренированию плевральной полости. Удаление воздуха по дренажам и расправление легкого обычно занимают немало времени. К введению в плевральную полость склерозирующих средств надо подходить с осторожностью, так как в дальнейшем больному может потребоваться трансплантация легких . При незначительном кровохарканье проводят лечение легочной инфекции и регулярно определяют коагулограмму и содержание витамина К в плазме. При массивном кровохарканье показана эмболизация кровоточащего сосуда.
Самые тяжелые осложнения муковисцидоза - дыхательная недостаточность и легочное сердце . Наилучшие результаты при этом дают ингаляции кислорода в сочетании с интенсивным лечением легочной инфекции . При тяжелой дыхательной недостаточности прибегают к трансплантации легких . Двухлетняя выживаемость реципиентов составляет 60% и более. Основная причина смерти - реакция отторжения, нередко протекающая по типу облитерирующего бронхиолита . Эпителий трансплантата функционирует нормально.
Смотрите также:
