Стабильная стенокардия: коронарное шунтирование
Суть операции заключается в создании анастомоза между аортой и коронарной артерией дистальнее стеноза с помощью венозного шунта (аортокоронарное шунтирование) либо - что предпочтительнее, но не всегда возможно - между одной или обеими внутренними грудными артериями и коронарной артерией (маммарокоронарное шунтирование).
В качестве венозного шунта чаще всего используют участок большой подкожной вены ноги.
Показания к операции до конца не определены. По поводу результатов известно следующее.
- Операция относительно безопасна, но успех ее сильно зависит от квалификации хирургов. Если операцию проводит опытный хирург, у больного нет тяжелых сопутствующих заболеваний и фракция выброса левого желудочка нормальная, то летальность составляет менее 1%. Летальность выше при низкой фракции левого желудочка, у больных старше 80 лет, при серьезных сопутствующих заболеваниях.
- Риск окклюзии венозного шунта в 1-й год после операции составляет 10-20%, затем в течение 5-7 лет - по 2% в год, далее - 4% в год. Маммарокоронарные шунты долговечнее венозных; при поражении передней межжелудочковой артерии выживаемость после маммарокоронарного шунтирования достоверно выше.
- У 90% больных стенокардия проходит или сильно уменьшается. Чаще всего это обусловлено стойким восстановлением коронарного кровотока, но иногда - инфарктом ишемизированного участка и эффектом плацебо. За 3 года стенокардия возобновляется у 25% больных, но редко бывает тяжелой.
- При легкой и умеренной стенокардии коронарное шунтирование не снижает риск инфаркта миокарда , а при тяжелой, в частности у больных с трехсосудистым поражением коронарных артерий, - снижает. У 5-10% больных возникает периоперационный инфаркт миокарда , как правило, небольшой.
- Операция снижает смертность при трехсосудистом поражении коронарных артерий со сниженной фракцией выброса левого желудочка и при стенозе ствола левой коронарной артерии. У больных с одно- и двухсосудистым поражением и нормальной фракцией выброса и у больных с однососудистым поражением и сниженной фракцией выброса коронарное шунтирование не снижает смертности. При двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, со сниженной фракцией выброса влияние операции на смертность не установлено.
Решение о необходимости операции зависит от тяжести стенокардии, состояния левого желудочка и локализации стенозов. Идеальный кандидат - мужчина моложе 75 лет без сопутствующих заболеваний, желающий вести более активный образ жизни, с умеренной или тяжелой стенокардией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, с положительными нагрузочными пробами и стенозами нескольких коронарных артерий. У таких больных эффект операции максимальный. Кроме того, при резко положительных нагрузочных пробах, низкой фракции выброса левого желудочка и двух- и трехсосудистом поражении коронарных артерий операция еще и продлевает жизнь.
Сердечная недостаточность и бессимптомная дисфункция левого желудочка (фракция выброса ниже 40%) повышают операционную летальность; раньше считалось, что коронарное шунтирование таким больным противопоказано. Оказалось, однако, что восстановление кровотока в уснувшем (не сокращающемся, но жизнеспособном) миокарде улучшает функцию левого желудочка и снижает смертность.
Уснувший миокард можно обнаружить при позитронно-эмиссионной томографии: выявляются участки миокарда с низкой перфузией, но сохраненным метаболизмом. На практике чаще используют другие методы - сцинтиграфию миокарда с 201Тl и добутаминовую стресс-ЭхоКГ: обнаруживается раннее или позднее накопление изотопа в зоне акинезии (по данным ЭхоКГ), а на фоне малых доз добутамина сегменты с нарушенной сократимостью начинают сокращаться.
Смотрите также:
