Нестабильная стенокардия
К нестабильной стенокардии относят:
- впервые возникшую стенокардию (до 2 мес) с тяжелыми или частыми (не менее трех в сутки) приступами;
- прогрессирующую стенокардию (резкое увеличение частоты, тяжести и длительности приступов, снижение переносимости нагрузки);
Нестабильная стенокардия может развиться на фоне состояний, усугубляющих ишемию миокарда ( анемия , лихорадка , инфекция , тахиаритмии , эмоциональное напряжение , гипоксия ), или независимо от них. Иногда она возникает вскоре после инфаркта миокарда .
Нестабильная стенокардия (особенно стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST и постинфарктная стенокардия ) сопряжена с повышенной смертностью и риском инфаркта миокарда , при ней часто требуется хирургическое лечение. Во время приступов стенокардии покоя часто появляются III тон сердца и IV тон сердца , а иногда и преходящая левожелудочковая недостаточность .
Изменения сегмента ST и зубца Т на фоне нестабильной стенокардии в 85% случаев говорят о критическом стенозе по крайней мере одной коронарной артерии. Морфологическим субстратом этих изменений служит осложненная атеросклеротическая бляшка , в 25-60% случаев сопровождающаяся тромбозом и нередко - спазмом артерии вблизи стеноза.
Медикаментозное лечение дает хороший результат лишь в отсутствие критического стеноза, когда большую роль в возникновении ишемии миокарда играет спазм коронарных артерий.
ЛЕЧЕНИЕ. Стенокардия покоя и тяжелая постинфарктная стенокардия требуют немедленной госпитализации для наблюдения, уточнения диагноза и лечения. Необходимо выявить и по возможности устранить состояния, усугубляющие ишемию миокарда : тахикардию , артериальную гипертонию , сердечную недостаточность , аритмии , тиреотоксикоз , лихорадку . Исключают инфаркт миокарда , ориентируясь на динамику ЭКГ и биохимические показатели. Проводят постоянный мониторинг ЭКГ.
Больного надо успокоить и назначить ему транквилизаторы .
Поскольку высока вероятность тромбоза коронарных артерий, в течение 3-5 сут вводят гепарин в/в, поддерживая АЧТВ в 2,0- 2,5 раза выше нормы, одновременно или после отмены гепарина дают аспирин (325 мг/сут внутрь). Назначают бета-адреноблокаторы , при необходимости к ним с осторожностью добавляют антагонисты кальция (см. " Стабильная стенокардия: медикаментозное лечение "). Поскольку дозы надо повышать быстро, во избежание брадикардии , сердечной недостаточности и падения АД нужно постоянно наблюдать за больным. При необходимости дают нитроглицерин под язык.
При нестабильной стенокардии часто показано в/в введение нитроглицерина , особенно при длительных и тяжелых приступах: начинают с 10 мкг/мин, повышая дозу на 5 мкг/мин до прекращения боли, сильного снижения систолического АД или появления других побочных эффектов.
Примерно у 80% больных такое лечение в течение 48 ч дает положительный результат, но возможно и ухудшение состояния.
Если на фоне лечения боль или изменения ЭКГ сохраняются дольше 24- 48 ч и нет явных противопоказаний к хирургическому лечению, показана коронарная ангиография. При стойкой ишемии миокарда и нарушенной гемодинамике нужна внутриаортальная баллонная контрпульсация: ее можно проводить до, во время и после ангиографии. Когда это возможно (имеются подходящие стенозы), проводят баллонную коронарную ангиопластику . На случай экстренного коронарного шунтирования наготове должна быть бригада хирургов и операционная: вероятность отслойки интимы при нестабильной стенокардии несколько повышена, особенно если на атеросклеротической бляшке имеется тромб. Если баллонную коронарную ангиопластику выполнить невозможно, показано коронарное шунтирование .
В целом метод хирургического лечения выбирают по тем же принципам, что и при стабильной стенокардии (см. " Стабильная стенокардия: хирургическое лечение ").
Тем, кому помогло медикаментозное лечение, перед выпиской проводят нагрузочную ЭКГ-пробу. Если при ней обнаруживаются тяжелая ишемия и высокий риск инфаркта миокарда и внезапной смерти (а доля таких больных среди тех, у кого возникла нестабильная стенокардия, высока), проводят ангиографию, а затем, в зависимости от результатов баллонную коронарную ангиопластику или коронарное шунтирование.
Смотрите также:
