Инфаркт миокарда: лечение, тромболизис
Три тромболитика одобрены FDA - стрептокиназа , алтеплаза и анистреплаза . Все они ускоряют переход плазминогена в плазмин , который растворяет тромб .
Избирательности тромболитиков придается преувеличенное значение - даже типичный избирательный тромболитик алтеплаза в некоторой степени вызывает генерализованный фибринолиз .
Цель тромболизиса - быстрое восстановление перфузии. Ангиографически ее оценивают по шкале TIMI (сокращенное название клинического испытания Thrombolysis In Myocardial Infarction - Тромболитики при инфаркте миокарда): О - окклюзия , 1 - контраст едва проходит за тромб, не достигая дистальных отделов артерии, 2 - заполнение контрастом замедлено по сравнению с нормой, 3 - нормальная перфузия. Сначала критерием успеха считались степени 2 и 3, сейчас - только 3, поскольку полное восстановление перфузии существенно лучше ограничивает зону инфаркта, сохраняет функцию левого желудочка и улучшает ближайший и долгосрочный прогноз.
Тромболизис, проведенный в первый час после окклюзии , может снизить больничную летальность почти вдвое и существенно уменьшить смертность в течение года. Это достигается за счет ограничения зоны инфаркта и уменьшения числа осложнений: разрыва межжелудочковой перегородки, кардиогенного шока и угрожающих жизни желудочковых аритмий.
Время, в течение которого можно спасти миокард, ограничивается несколькими часами, поэтому тромболизис надо начинать как можно раньше. В целом он наиболее эффективен в первые 1-3 ч (ранний тромболизис). Тромболизис, выполненный через 3-6 ч, дает уже меньший прирост выживаемости, но и через 6-12 ч после окклюзии тромболизис небесполезен, особенно если сохраняются боль в груди и подъем сегмента ST в тех отведениях, где еще нет патологических зубцов Q .
Особенно важен тромболизис при переднем инфаркте, нарушениях гемодинамики и обширном повреждении миокарда по данным ЭКГ.
У лиц старше 65 лет выживаемость увеличивается не так сильно, но поскольку у пожилых летальность выше (15-25%), влияние тромболизиса на выживаемость не зависит от возраста: он предотвращает 16-35 смертей на 1000 леченных больных.
Накапливаются данные в пользу того, что и позднее восстановление перфузии улучшает функцию левого желудочка и повышает выживаемость. Это уже вызвано не ограничением зоны инфаркта, а тем, что улучшаются заживление миокарда, сократимость и коллатеральный кровоток, реже возникают аритмии и растяжение зоны инфаркта. Кроме того, сократимость уснувшего миокарда (сегменты со сниженной перфузией и, как следствие, сократимостью) можно повысить, устранив стеноз путем баллонной коронарной ангиопластики , в частности той артерии, в бассейне которой произошел инфаркт.
Алтеплаза чаще, чем стрептокиназа , полностью восстанавливает перфузию и чуть сильнее улучшает выживаемость. Алтеплазу вводят так: сначала 15 мг в/в струйно, затем 50 мг в/в в течение 30 мин и еще 35 мг в течение 1 ч; стрептокиназу вводят в дозе 1,5 млн ME в/в в течение 1 ч.
Противопоказания и осложнения:
- Абсолютные противопоказания: внутричерепные кровоизлияния в анамнезе (независимо от давности), иные нарушения мозгового кровообращения в течение последнего года, тяжелая артериальная гипертония (систолическое АД больше 180 мм рт. ст. или диастолическое АД больше 110 мм рт. ст.) в момент осмотра, подозрение на расслаивающую аневризму аорты , внутреннее кровотечение (при менструации тромболизис не противопоказан). У пожилых риск тяжелых кровотечений повышен, но возможная польза тромболизиса оправдывает этот риск, особенно если нет противопоказаний и имеется обширный инфаркт.
- Относительные противопоказания: применение антикоагулянтов ( MHO 2,0-3,0 и выше), инвазивные вмешательства и операции менее чем за 2 нед до инфаркта миокарда, реанимация продолжительностью более 10 мин, геморрагическая диабетическая ретинопатия , беременность , геморрагические диатезы , обострение язвенной болезни , тяжелая артериальная гипертония в анамнезе. Если стрептокиназа применялась ранее (от 5 дней до 2 лет), высок риск аллергии к ней, в этих случаях лучше назначить алтеплазу .
Стрептокиназа вызывает аллергические реакции (в том числе тяжелую артериальную гипотонию ) у 2% больных, у 4-10% наблюдается незначительное снижение АД.
Самое частое и тяжелое осложнение тромболизиса - кровотечения , иногда они настолько тяжелые, что требуют переливания крови. Тяжелые кровотечения чаще всего возникают на фоне инвазивных вмешательств, поэтому катетеризацию артерий и вен при тромболизисе надо свести к минимуму. Наиболее опасны внутричерепные кровоизлияния , риск их составляет 0,5-0,7%, у пожилых он выше (после 70 лет - вдвое выше, чем до 65 лет). По данным крупных клинических испытаний, для алтеплазы этот риск несколько выше, чем для стрептокиназы .
Коронарную ангиографию с последующей баллонной коронарной ангиопластикой сразу после успешного тромболизиса проводить всем больным подряд не надо: высок риск того, что из-за отслойки интимы произойдет повторная окклюзия артерии и потребуется экстренное коронарное шунтирование, летальность в таких случаях высокая. Коронарная ангиография показана в следующих случаях:
- при неудаче тромболизиса ( боль в груди и подъем ST сохраняются более 1,5 ч после начала тромболизиса) нужна "аварийная" ангиопластика;
- при повторной окклюзии ( подъем ST , возобновление боли в груди ) и постинфарктной стенокардии (появление стенокардии в первые дни госпитализации или положительные нагрузочные пробы при выписке) нужна плановая ангиопластика.
В зависимости от расположения стенозов и их количества иногда следует предпочесть коронарное шунтирование .
Смотрите также:
