Баллонная коронарная ангиопластика
Баллонная коронарная ангиопластика играет все большую роль в лечении ИБС , в США ежегодно проводят более 400000 вмешательств - это уже превысило количество операций коронарного шунтирования . Метод требует лишь местной анестезии и короткой госпитализации (1-3 сут). Затраты на лечение и время, необходимое для реабилитации, существенно ниже, чем при коронарном шунтировании , а летальность обоих методов при плановых вмешательствах примерно одинакова (для ангиопластики - 0,4-1%).
Показания. Основное показание - гемодинамически значимые стенозы в одной или нескольких коронарных артериях , доступных катетеризации ( рис. 245.1 ); в этих случаях ангиопластика имеет явные преимущества перед коронарным шунтированием . Коронарное шунтирование же показано при стенозе ствола левой коронарной артерии и при трехсосудистом поражении сердца , особенно если поражены дистальные отделы артерий, снабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, и ангиопластика затруднена или невыполнима (например, из-за давней окклюзии ). Клинические испытания показали, что при двухсосудистом поражении и трехсосудистом поражении летальность и трех- и пятилетняя выживаемость для обоих методов примерно одинаковы, но для достижения с помощью ангиопластики того же клинического эффекта, что и с помощью шунтирования, чаще (40-50% против 7-10%) требуются повторные вмешательства.
Большинство вмешательств проводится по поводу стабильной стенокардии умеренной тяжести, не поддающейся медикаментозному лечению, 15% - по поводу легкой стабильной стенокардии с положительными нагрузочными пробами и стенозами , подходящими для ангиопластики. Ангиопластику выполняют и по экстренным показаниям - при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (после неудавшегося тромболизиса или вместо него).
Технический прогресс привел к существенному расширению показаний для баллонной коронарной ангиопластики. Теперь ее выполняют не только при субтотальных стенозах с концентрическими необызвествленными бляшками малой протяженности в проксимальных отделах артерий; благодаря уменьшению размеров баллонных катетеров и повышению управляемости проводников стали доступны для ангиопластики и эксцентрические протяженные бляшки в дистальных отделах артерий. Баллоны выдерживают давление до 20 атм, что позволяет расщепить даже сильно обызвествленные бляшки и вдавить их в стенку артерии.
Ангиопластику выполняют и при полных окклюзиях коронарных артерий (особенно давностью до 6 мес), но здесь эффективность ее ниже, чем при субтотальных стенозах (60% против 90%). С успехом выполняют ангиопластику венозных и маммарокоронарных шунтов. При множественном поражении коронарных артерий можно во время одного вмешательства устранить все или почти все стенозы коронарных артерий . Результаты В 90% случаев удается без осложнений добиться полного успеха - увеличить диаметр стенозированного участка более чем до 50% от нормы. В 5% случаев провести проводник или баллонный катетер через стенозированный участок не удается, особенно часто такое бывает при давних окклюзиях. В остальных случаях причина неуспеха ангиопластики - отслойка интимы. Небольшая отслойка бывает почти всегда, но если она возникает на большом протяжении, то это чревато спазмом и тромбозом артерии с ее окклюзией вскоре после удаления катетера. Предотвратить это осложнение помогают вазодилататоры ( нитраты и антагонисты кальция ), антикоагулянты ( гепарин , 10000-15000 ед в/в во время ангиопластики) и антиагреганты ( аспирин , 325 мг/сут, прием начинают за сутки до вмешательства и продолжают еще 3- 6 мес). Новые антикоагулянты ( рекомбинантный гирудин , аналог антитромбина III - лепирудин ) и антиагреганты ( блокаторы гликопротеидных рецепторов Ilb/IIIa ) могут еще более снизить риск тромбоза в первые 72 ч после ангиопластики.
При окклюзии коронарных артерий прибегают к повторной ангиопластике, а если прижать интиму не удается, устанавливают стент ( рис. 245.2 ). Тем не менее в 1-2% случаев для устранения осложнений баллонной коронарной ангиопластики требуется коронарное шунтирование , поэтому ангиопластику выполняют, только если есть возможность провести экстренную операцию.
Наблюдение. После устранения всех стенозов стенокардия обычно исчезает, но в 20-30% случаев в течение 6 мес она появляется вновь из-за повторного стеноза, связанного, видимо, с адгезией тромбоцитов к поврежденной бляшке , что стимулирует усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток интимы. Способов медикаментозной профилактики повторных стенозов пока нет. Возобновление стенокардии в более поздние сроки чаще всего вызвано не повторным стенозом, а новым поражением. В любом случае и при повторном, и при новом стенозе показана повторная ангиопластика. После нее лишь 10% больных в последующие 5 лет нуждаются в коронарном шунтировании .
Смотрите также:
