Атрофическая миотония
Частота этой болезни, которой в равной степени страдают мужчины и женщины, составляет около 13,5 на 100000 живых новорожденных. Это самая частая из миопатии у взрослых.
Клиническая картина. При атрофической миотонии клиническая картина очень разнообразна, характерно поражение мышц , помимо мышц поражаются и другие системы. Типичен вид больных: продолговатое лицо с выступающими скулами и резко очерченным носом (из-за атрофии и слабости височных, жевательных и мимических мышц). Рано поражаются мышцы шеи, в том числе сгибатели и грудино-ключично-сосцевидные, а также дистальные мышцы конечностей. Нарушается функция кисти - из-за слабости разгибателей запястья, сгибателей пальцев и собственных мышц кисти, а из-за слабости разгибателей стопы появляется свисание стопы и петушиная походка (степпаж) . Проксимальные мышцы страдают гораздо меньше, хотя часто избирательно поражаются четырехглавые мышцы бедра. Характерны дизартрия , дисфония и дисфагия , связанные с вовлечением мышц неба, глотки и языка. Иногда в результате поражения диафрагмы и межреберных мышц развивается дыхательная недостаточность .
Миотонию, которая обычно появляется к 5 годам, можно выявить перкуссией языка , возвышением большого пальца и наружной поверхности предплечья , другой тест - разжимание кулака после его крепкого сжимания (при миотонии оно затруднено и замедлено). По мере нарастающей атрофии мышц миотония отходит на второй план, и ее труднее выявить.
Наиболее тяжела врожденная атрофическая миотония, возникающая примерно у четверти детей больных матерей. Ее проявления - выраженная слабость мимических мышц, мышц со стволовой иннервацией и дыхательная недостаточность в периоде новорожденности (в большинстве случаев преходящая). Характерно также снижение интеллекта .
У большинства больных имеются поражения сердца . На ЭКГ обычно выявляются АВ-блокада 1-й степени либо более выраженные нарушения проводимости. Возможна полная АВ-блокада и внезапная смерть. В редких случаях из-за легочной недостаточности развивается легочное сердце и вследствие этого - сердечная недостаточность . Характерен также пролапс митрального клапана .
При атрофической миотонии встречаются также снижение интеллекта , гиперсомния , задняя субкапсулярная катаракта , лобные залысины , атрофия половых желез , инсулинорезистентность , ослабление перистальтики пищевода и толстой кишки.
Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз обычно можно установить по клинической картине. Активность КФК нормальна или слегка повышена. В большинстве случаев при ЭМГ можно выявить миотонические разряды. При биопсии выявляется атрофия мышц , причем в половине случаев - избирательно красных мышечных волокон, характерно также увеличение количества центрально расположенных ядер. Некроз мышечных волокон и разрастание соединительной ткани не характерны, что отличает атрофическую миотонию от других миопатий .
Генетика. Атрофическая миотония наследуется аутосомно-доминантно, причем новых мутаций, как теперь доказано, практически нет. Ген локализован в сегменте 19q13.2-q13.3 , мутация представляет собой увеличение числа тринуклеотидных повторов ЦТГ. Усугубление болезни от поколения к поколению (антиципация) обусловлено тем, что этих повторов становится все больше. Мутация такого же типа имеет место при синдроме ломкой Х-хромосомы . Характер мутации позволяет проводить пренатальную генодиагностику.
Врожденная атрофическая миотония передается почти исключительно по материнской линии, возможно, это объясняется нарушением функции сперматозоидов при большом количестве тринуклеотидных повторов. Тринуклеотидные повторы находятся в нетранслируемой области гена, кодирующего белок, гомологичный протеинкиназе и называемый миотонин-протеинкиназой . Возможно, увеличение числа тринуклеотидных повторов влияет и на другие гены. У некоторых больных с клинической картиной, близкой к атрофической миотонии, увеличения числа тринуклеотидных повторов не обнаружено. У них страдают в большей степени не дистальные, а проксимальные мышцы. Эту форму называют проксимальной миопатической миотонией . Возможно, хотя бы часть таких случаев вызвана мутацией другого гена, не связанного с геном атрофической миотонии.
ЛЕЧЕНИЕ. Миотония обычно не требует лечения, но если оно все же нужно, препаратом выбора является фенитоин (другие препараты, уменьшающие миотонию, особенно хинин и прокаинамид , могут вызвать аритмии ). Больным с обмороками неясной природы и выраженными нарушениями ритма при наличии АВ-блокады 2-й степени либо трехпучковой блокады с выраженным удлинением интервала PQ показана имплантация электрокардиостимулятора. При свисании стопы помогает ортопедическая обувь.
Смотрите также:
