Ишемический инсульт, обусловленный атеросклерозом: лечение в остром периоде
Общие мероприятия. Цель лечения в остром периоде инсульта - восстановление кровообращения в зоне ишемии. Особое внимание уделяют также профилактике осложнений, возникающих у лежачих больных: инфекций мочевых путей , пролежней , пневмонии , тромбоза глубоких вен ног , ТЭЛА . АД не снижают (если нет гипертонического криза ). При низком АД его повышают. Лихорадка может резко ухудшить состояние, и при ней назначают жаропонижающие. У 5-10% больных развивается отек мозга . При этом возникают оглушенность или симптомы вклинения . Отек бывает наиболее выраженным на 2-3-й сутки заболевания; смещение структур мозга может сохраняться до 10 сут. Чем обширнее инфаркт, тем тяжелее отек мозга. Однако при инсультах в мозжечке даже небольшой отек может привести к значительному повышению ВЧД в задней черепной ямке и сдавлению ствола головного мозга , чреватого комой и остановкой дыхания. В таких случаях показана экстренная хирургическая декомпрессия. Кроме того, ограничивают поступление воды, для повышения осмоляльности сыворотки вводят маннитол в/в. Контролируют ОЦК .
Эффективность других методов лечения не доказана. Среди них - уменьшение вязкости крови путем введения маннитола и низкомолекулярных декстранов , увеличение мозгового кровотока с помощью сосудорасширяющих средств , профилактика повреждения ткани мозга в зоне ишемии с помощью гипотермии и назначения барбитуратов , уменьшение гипоксии мозга путем гипероксигенации.
Тромболизис. Значение тромболизиса в лечении острого ишемического инсульта изучено не достаточно. При церебральной ангиографии в первые несколько часов ишемического инсульта выявляется окклюзия артерии, соответствующей зоне инфаркта, что и послужило поводом для использования тромболизиса при ишемическом инсульте. В 1992 г. были суммированы результаты 60 исследований эффективности тромболизиса при ишемическом инсульте. Из-за отсутствия в этих исследованиях контрольной группы не представляется возможным говорить о безопасности и эффективности этого метода лечения. Однако реканализация тромба в первые сутки при тромболизисе происходит в 60% случаев, тогда как без него - лишь в 20%, что можно считать обнадеживающими результатами.
Исследования эффективности стрептокиназы были прерваны из-за большого количества осложнений. В группе получающих стрептокиназу смертность оказалась выше - в основном за счет присоединения внутричерепных кровоизлияний. В одном исследовании возрастала как смертность, так и инвалидизация, в другом инвалидизация несколько уменьшалась.
Эффективность алтеплазы в дозе 1,1 мг/кг (общая доза не более 100 мг) в/в в течение 60 мин, сначала струйно (10% дозы), затем путем инфузии, в сравнении с плацебо была изучена в "Европейском кооперированном исследовании инсульта" ( ECASS ). Препарат вводили в первые 6 ч инсульта, обычно через 4 ч после его начала. В целом, тромболизис повышал опасность геморрагического инсульта. Однако когда на КТ не было обширного инфаркта, тромболизис улучшал восстановление. Было подчеркнуто, что выявить тех больных, которым показан тромболизис, трудно, так как для этого необходимы результаты КТ в раннем периоде инсульта.
Исследование, проведенное Национальным институтом заболеваний нервной системы и инсульта, продемонстрировало эффективность алтеплазы в общей дозе 0,9 мг/кг (не более 90 мг) в/в в течение 60 мин, сначала струйно (10% дозы), затем путем инфузии, в сравнении с плацебо при ишемическом инсульте. Препарат вводили в первые 3 ч заболевания. Внутричерепные кровоизлияния развивались у 6,4% больных, получавших алтеплазу, и у 0,6% получавших плацебо. На фоне лечения алтеплазой смертность снизилась на 4% (21% в контрольной группе и 17% при лечении алтеплазой), а число больных с минимальным неврологическим дефектом увеличилось на 12% (32% на фоне лечения плацебо и 44% при лечении алтеплазой). Таким образом, несмотря на возрастание риска внутричерепного кровоизлияния, алтеплаза , введенная в первые 3 ч заболевания, улучшает прогноз. В этом исследовании использовалась меньшая доза алтеплазы, чем в ECASS , в половине случаев лечение было начато через 90 мин после инсульта, в остальных случаях - через 90-180 мин. Этими обстоятельствами можно объяснить снижение частоты осложнений и смертности по сравнению с результатами ECASS .
Таким образом, эффективность алтеплазы доказана. Однако ее терапевтический диапазон узок, а результаты лечения зависят от строгого отбора больных, выбора дозы и времени введения препарата. Схема назначения алтеплазы должна соответствовать рекомендациям Национального института заболеваний нервной системы и инсульта.
Исследования тромболизиса при ишемическом инсульте в настоящее время продолжаются.
Смотрите также:
