Терапевтическое окно при ишемии мозга
Длительность существования пенумбры индивидуальна у каждого больного и определяет границы временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия ("терапевтическое окно"). Результаты экспериментальных исследований показали, что при острой фокальной ишемии мозга "терапевтическое окно" значительно более узкое, чем при глобальной ишемии [ Ginsberg M.D., 1994 , Heiss W.D., 1983 , Kirino T. 1982 , Kirino T., Sano K. 1984 , Kirino Т., Tamiira A. 1984 , Pulsinelli W.A., 1982 ].
Глобальная церебральная ишемия, возникающая при остановке сердца или тяжелой системной артериальной гипотензии, приводит лишь к селективным нейрональным изменениям в наиболее уязвимых и чувствительных к ишемии областях мозга ( пирамидные нейроны CA1 зоны гиппокампа , нейроны средней величины дорсолатерального отдела стриатума ). Нейропатологические изменения проявляются отсроченно: в стриатуме - через 4-8 ч, в CA1 области гиппокампа - иногда через 2-3 дня после развития глобальной ишемии. В связи с этим спасение ткани мозга при глобальной ишемии возможно даже при начале лечения через 24 ч с момента ее возникновения [ Ginsberg M.D. 1994 ].
Применение методов визуализации ( МРТ , ПЭТ ) для мониторного слежения за зоной ишемии позволило подтвердить значительную индивидуальную вариабельность границ " терапевтического окна " ( рис. 1.6 ). Использование ПЭТ при экспериментальном ишемическом инсульте у приматов [ Baird A.E., 1997 , Touzani A., 1995 , Warach S., 1995 , Welch K.M.A., 1995 ] установило, что обратимые изменения в области пенумбры могут сохраняться в течение многих часов, а иногда и нескольких дней после артериальной окклюзии. G. Marchal с соавт. [ Marchal G., 1996 ] по результатам ПЭТ обнаружили через 18-24 ч после развития инсульта в некротизированной зоне мозга ишемизированную, но, вероятно, жизнеспособную ткань, характеризующуюся при мозговом кровотоке около 22 мл/100 г в 1 мин очень высокими фракцией экстрагированного кислорода и скоростью мозгового метаболизма по кислороду. По данным S.C. Jones с соавт. [ Jones S.C., 1994 ], AJ. Furlan [ Furlan A.J. 1995 ], ткань, демонстрирующая аналогичные физиологические характеристики, может избегать формирования инфаркта, и ее следует рассматривать как "подверженную риску инфаркта". У отдельных пациентов [ Baron J.C., 1995 , Fisher M., 1996 ] "терапевтическое окно" оказалось значительно длиннее установленных ранее 3-6 ч. Индивидуальная вариабельность "терапевтического окна", по-видимому, связана как с компенсаторными возможностями сосудистого русла (адекватность коллатерального кровообращения), так и с фоновым (до развития инсульта) состоянием метаболизма мозга, реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. Длительное существование ишемической пенумбры в отдельных наблюдениях позволяет надеяться на возможность разработки эффективных средств нейропротекции, изменяющих чувствительность ткани мозга к ишемии и помогающих клеткам выжить. Изучалась возможность применения клинических критериев для определения состояния ишемической пенумбры и границ "терапевтического окна". Ряд исследователей [ Fisher M., 1996 ] предполагали связь между клиническим прогрессированием инсульта через 12-24 ч после его развития и ухудшением состояния пенумбры, трансформацией функциональных изменений в необратимый морфологический дефект ( инфаркт ), особенно в случаях отсутствия раннего формирования отека мозга и геморрагической трансформации очага. По-видимому, такая взаимосвязь возможна, учитывая неблагоприятное влияние гипергликемии, системного ацидоза, отдаленных последствий ишемии на область пенумбры. Вместе с тем клинические и функциональные критерии не позволяют достоверно судить об обратимости изменений ткани мозга, вызывающих неврологическую симптоматику. Интерпретация клинических признаков для определения границ "терапевтического окна" опасна, так как начало клинических проявлений всегда предшествует преобразованию изменений ткани мозга в необратимые [ Ginsbere, M.D. 1994 ]. Кроме того, известно, что даже минимальные повреждения в функционально насыщенных зонах мозга могут проявляться выраженным неврологическим дефицитом. С другой стороны, даже при фиксированных инфарктных изменениях возможна частичная или полная обратимость функционального дефекта за счет исчезновения дисфункционального статуса, вызванного распространением транснейронального торможения активности нейронов ( диашиз ) в удаленных от очага ишемии областях [ Скворцова В.И. 1993 , Andrews R.J. 1992 , Scheinberg P. 1991 ], а также регенераторно-репаративных процессов, повышения пластичности мозга, формирования новых полисинаптических связей [ Боголепов Н.Н., 1981 , Ginsbere, M.D. 1994 , Twichell Т.Е. 1951 ].
Смотрите также:
