Врожденный первичный гипотиреоз у детей
=======
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Врожденный первичный гипотиреоз встречается с частотой 1 на 3500-4000 новорожденных.
СКРИНИНГ. Скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз основан на определении содержания ТТГ в крови ребенка. На 4-5-й дни жизни в родильном доме, а у недоношенных детей на 7-14-й дни определяют уровень ТТГ в капле крови, нанесенной на специальную бумагу, с последующей экстракцией сыворотки. При концентрации ТТГ выше 20 мкЕД/мл необходимо исследование содержания ТТГ в сыворотке венозной крови.
ЭТИОЛОГИЯ. В 75-90% случаев врожденный гипотиреоз возникает в результате порока развития щитовидной железы - гипоплазии или аплазии. Часто гипоплазия сочетается с эктопией щитовидной железы в корень языка или трахею. В 10-25% случаев к врожденному гипотиреозу приводят генетически детерминированные нарушения синтеза гормонов , а также наследственные дефекты рецепторов к трийодтиронину (Т3) , наследственные дефекты рецепторов к тироксину (Т4) или наследственные дефекты рецепторов к ТТГ .
ПАТОГЕНЕЗ. Снижение содержания тиреоидных гормонов в организме приводит к ослаблению их биологических эффектов, что проявляется нарушением роста и дифференцировки клеток и тканей. В первую очередь эти нарушения касаются нервной системы: уменьшается количество нейронов, нарушается миелинизация нервных волокон и дифференцировка клеток головного мозга. Замедление анаболических процессов, образования энергии проявляется в нарушении энхондрального окостенения, дифференцировки скелета, снижении активности кроветворения. Снижается также активность некоторых ферментов печени, почек, ЖКТ. Замедляется липолиз, нарушается метаболизм мукополисахаридов, накапливается муцин , что приводит к появлению отеков .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Наиболее ранние симптомы врожденного гипотиреоза не патогномоничны для данного заболевания, лишь совокупность постепенно появляющихся признаков создает полную клиническую картину. Дети чаще рождаются с большой массой тела , возможна асфиксия . Выражена затянувшаяся (дольше 10 дней) желтуха . Снижена двигательная активность , иногда отмечают трудности при вскармливании . Возникают дыхательные нарушения в виде апноэ , шумного дыхания . У детей выявляют затрудненное носовое дыхание , связанное с появлением муцинозных отеков , запоры , вздутие живота , брадикардию , снижение температуры тела . Возможно развитие анемии, устойчивой к лечению препаратами железа .
Выраженная клиническая картина развивается к 3-6 мес. Значительно замедлен рост ребенка , замедлено и его нервно-психическое развитие . Формируется диспропорциональное телосложение - конечности становятся относительно короткими в связи с отсутствием роста костей в длину, кисти рук - широкими с короткими пальцами . Долго остаются открытыми роднички . Появляются муцинозные отеки на веках , утолщаются губы, ноздри, язык . Кожные покровы становятся сухими, бледными, появляется легкая желтуха , обусловленная каротинемией . Из-за снижения липолиза и муцинозных отеков у детей с очень плохим аппетитом не развивается гипотрофия. Границы сердца умеренно расширены , тоны глухие , брадикардия . Живот вздут , нередки пупочная грыжа , запоры . Щитовидная железа не определяется в большинстве случаев ( порок развития ) либо, наоборот, щитовидная железа увеличена (при наследственных нарушениях синтеза тиреоидных гормонов ).
ДИАГНОСТИКА. Критерий врожденного гипотиреоза - уровень ТТГ в сыворотке крови выше 20 мкЕД/мл. План обследования больного должен включать:
- определение содержания свободного тироксина в сыворотке крови;
- клинический анализ крови - при гипотиреозе выявляют нормохромную анемию ;
- биохимический анализ крови - гиперхолестеринемия и повышенное содержание в крови липопротеидов характерно для детей старше 3 мес;
- ЭКГ - изменения в виде брадикардии и снижения вольтажа зубцов;
- рентгенологическое исследование лучезапястных суставов - задержка темпов окостенения выявляется только после 3-4 мес.
Для верификации порока развития щитовидной железы проводят УЗИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. В раннем детском возрасте дифференциальную диагностику следует проводить с рахитом , синдромом Дауна , родовой травмой , желтухой различного генеза, анемиями . У более старших детей необходимо исключать заболевания, сопровождающиеся задержкой роста ( хондродисплазии , гипофизарный нанизм ), мукополисахаридоз , болезнь Гиршпрунга , врожденную дисплазию тазобедренных суставов , пороки сердца .
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод лечения - пожизненная заместительная терапия тиреоидными препаратами с регулярным контролем дозы. Препарат выбора - синтетический левотироксин натрия (депонируется и превращается в активный T3 ). После однократного утреннего приема левотироксина натрия физиологический уровень его сохраняется в течение суток. Подбор оптимальной дозы строго индивидуален и зависит от степени тиреоидной недостаточности . Начальная доза составляет 10-15 мкг/сут. В последующем дозу еженедельно увеличивают до необходимой. Показателями адекватности дозы служат отсутствие симптомов гипотиреоза или гипертиреоза, нормальный уровень ТТГ. В комплекс лечебных мероприятий можно включать витамины.
ПРОГНОЗ. При своевременно начатой (1-й месяц жизни) и последующей адекватной заместительной терапии под контролем уровня ТТГ в сыворотке крови прогноз для физического и умственного развития благоприятный. При запоздалой диагностике - после 4-6 мес жизни - прогноз сомнительный, при полноценной заместительной терапии достигаются физиологические темпы физического развития, но сохраняется отставание в формировании интеллекта.
=================
