Количественные гемоглобинопатии (талассемии): лечение
I. Трансфузионная терапия.
Показания к началу трансфузионной терапии:
- большая форма бета-тал , гемоглобинопатия Н при Hb ниже 70 г/л;
- промежуточная и большая формы бета-тал, гемоглобинопатия Н при Hb 70-90 г/л при выраженном отставании физического развития, наличии костных изменений, значительном увеличении размеров селезенки.
Переливание эритроцитарной массы при талассемии необходимо для поддержания Hb около 120 г/л, что предотвращает развитие вторичного гиперспленизма, деформации костей скелета и гиперволемии за счет угнетения собственного неэффективного эритропоэза. Интервал между трансфузиями в среднем составляет 2-6 нед и зависит от возможности пациента посещать клинику с определенной частотой, а также от объема имеющейся эритроцитарной массы.
При отсутствии интеркуррентных заболеваний темп снижения концентрации Hb после переливания составляет примерно 10 г/л в неделю. В среднем для повышения Hb пациента на 10 г/л необходимо 3 мл/кг эритроцитарной массы при Ht эритроцитарной массы 70%. Предтрансфузионный Hb 90-100 г/л.
II. Хелаторная терапия при посттрансфузионной перегрузке железом.
Перегрузка организма железом может быть рассчитана по количеству перелитой эритроцитарной массы, насыщению трансферрина железом или уровню СФ . Эти параметры коррелируют как с общими запасами железа в организме, так и с содержанием железа в печени (прямое измерение количества железа в сухом веществе биоптата печени путем спектрометрии атомарной абсорбции). Больные большой формой бета-тал в среднем получают 165 (140) мг эритроцитарной массы/кг в год, что соответствует 180 (160) мг Fe/кг в год или 0,49 (0,44) мг Fe/кг в сутки (в скобках приведены значения для спленэктомированных больных). Избыток железа накапливается в клетках системы фагоцитирующих макрофагов, их емкость составляет около 10-15 г железа; затем железо откладывается во всех паренхиматозных органах и коже, приводя к развитию угрожающих жизни осложнений: циррозу печени ; кардиомиопатии (КМП) ; сахарному диабету ; гипотиреозу ; гипопаратиреозу ; гипогонадизму .
Единственная возможность предотвратить поражение органов и тканей - длительное назначение хелатирующих агентов . Для достижения отрицательного баланса железа у трансфузионно зависимых пациентов необходима экскреция 0,4-0,5 мг/кг железа ежедневно.
Стандартная хелаторная терапия: дефероксамином ( десфералом - ДФ ) подкожно в дозе 20-40 мг/кг в сутки у детей и 40-50 мг/кг в сутки у взрослых в течение 8-12 ч 5-7 дней в неделю или деферазирокс ( эксиджад ) внутрь один раз в день в дозе 20-40 мг/кг в сутки постоянно.
Хелаторная терапия начинается при содержании ферритина сыворотки ( СФ ) более 1000 нг/мл или ориентировочно после 10-15 трансфузий эритроцитарной массы.
У детей до 5 лет нежелательно использовать ДФ в дозе более 35 мг/кг в сутки, до окончания периода роста - 50 мг/кг. Если хелаторная терапия начинается до 3-летнего возраста, необходим тщательный мониторинг процессов роста и развития костей.
III. Показания к внутривенному назначению дефероксамина в дозе 100 мг/кг в сутки в виде непрерывной инфузии в течение 5-7 дней:
- абсолютные: тяжелая перегрузка железом (СФ постоянно более 2500 мкг/л; железо в печени более 15 мг/г сухого вещества); существенное поражение сердца ( аритмия ; сердечная недостаточность );
- дополнительные: сложности с проведением регулярных подкожных инфузий; период беременности ; планируемая ТКМ ; активный вирусный гепатит .
IV. Спленэктомия. Показания к проведению спленэктомии при талассемических синдромах:
- повышение потребности в трансфузиях эритроцитарной массы свыше 200-220 мл/кг в год (при ее Ht 75%);
- спленомегалия , сопровождающаяся болями в левом подреберье и/или угрозой разрыва селезенки ;
- явления гиперспленизма .
Спленэктомию при талассемических синдромах следует проводить в возрасте не ранее 5 лет после завершения профилактической вакцинации, включающей менингококковую вакцину , пневмококковую вакцину , гемофильную вакцину типа В и вакцину против гепатита В (не ранее чем через 2 нед после вакцинации).
Учитывая склонность больных талассемией к гиперкоагуляции, непосредственно перед проведением оперативного вмешательства необходимо исследование гемостаза, назначение профилактических доз ацетилсалициловой кислоты (80 мг/кг в сутки) или антикоагулянтов прямого действия в раннем послеоперационном периоде.
Смотрите также:
