Хронический панкреатит: медикаментозное и хирургическое лечение
Важнейшее значение в острый период панкреатита придают ликвидации болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание анальгетиков и спазмолитиков. Метамизол натрия назначают внутрь детям 2-3 лет по 50- 100 мг; 4-5 лет - 100-200 мг; 6-7 лет - 200 мг; 8-14 лет - 250-300 мг 2- 3 раза в сутки, в/м или в/в 50% раствор по 0,1-0,2 мл/10 кг, но не более 2 г/сут. Парацетамол внутрь детям 6-12 мес назначают по 0,0025-0,05 г; 2-5 лет - 0,1-0,15 г; 6-12 лет - 0,15-0,25 г 2-3 раза в сутки; старше 12 лет - 0,5 г 2-3 раза в сутки. Папаверин назначают внутрь, п/к, в/м и в/в, детям от 6 мес до 1 года - по 10 мг; 1-2 лет - 20 мг; 3-4 года - 30 мг; 5-6 лет - 40 мг; 7-10 лет - 50 мг; 10-14 лет - 100-200 мг/сут. Дротаверин дают внутрь детям 1-6 лет по 0,001-0,02 г 1-2 раза в сутки, 6-12 лет - 0,02 г 1-2 раза в сутки. В/м или в/в вводят 2% раствор препарата детям 1-4 года по 0,5 мл; 5-6 лет - 0,75 мл; 7-9 лет - 1,0 мл; 10-14 лет - 1,5 мл 1-3 раза в сутки.
В целях уменьшения болевого синдрома применяют также М-холиноблокаторы . Платифиллин выписывают внутрь, п/к, в/м по 0,2-3 мг на прием в зависимости от возраста; высшая разовая доза составляет 0,01 г, суточная - 0,03 г. Гиосцина бутилбромид назначают внутрь детям младше 6 лет - по 10 мг 3-5 раз в сутки, старше 6 лет - 1-20 мг 3-5 раз в сутки п/к, в/м или в/в; детям младше 3 лет по 5 мг 3-4 раза в сутки; 3-6 лет - 10 мг 3-4 раза в сутки; старше 6 лет - 20 мг 3 раза в сутки.
Для создания функционального покоя поджелудочной железы и подавления желудочной секреции используют антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-рецепторов гистамина , ингибиторы протонной помпы . Эти препараты показаны 1-2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 2-3 нед. Ранитидин детям назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно по 2-8 мг/кг 2-3 раза в сутки (не более 300 мг/сут) в течение 14-21 дня. Фамотидин дают внутрь детям до 7 лет по 20 мг/сут; старше 7 лет - 20-40 мг/сут в течение 14-21 дня. Омепразол назначают внутрь или внутривенно по 20 мг/сут, в течение 7-10 дней.
Коррекции моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей достигают посредством назначения лекарственных средств, нормализующих эвакуаторную деятельность. Домперидон внутрь детям старше 5 лет назначают по 5 мг 2 раза в сутки, старше 10 лет - 10 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Цизаприд внутрь детям до 1 года назначают по 1-2 мг 2 раза в сутки; 1-5 лет - 2,5 мг; 6-12 лет - 5 мг; старше 12 лет - 5-10 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Основной препарат, применяемый для ингибирования панкреатической гиперферментемии в период обострения панкреатита, - октреотид , аналог эндогенного соматостатина . Введение октреотида быстро купирует болевой синдром, значительно тормозит секрецию поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой кишки, ингибирует моторику ЖКТ, снижает внутрипротоковую гипертензию, подавляет секрецию биологически активных веществ (секретина, холецистокинина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина). Противовоспалительное действие октреотида связано со стабилизацией клеточных мембран, с блокадой цитокиногенеза, продукции простагландинов. Длительность действия препарата составляет 10-12 ч, вводят п/к и в/в, детям до 7 лет назначают 25-50 мкг, старше 7 лет - 50- 100 мкг 2-3 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Для купирования интенсивного болевого синдрома широко используют панкреатические ферменты, обезболивающее действие которых обусловлено тем, что при поступлении протеолитических ферментов (трипсина) в двенадцатиперстную кишку происходит торможение секреции секретина и холецистокинина, ингибирование панкреатической секреции, снижение давления в протоках и паренхиме железы, уменьшение интенсивности боли.
Заместительная ферментная терапия ХП направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. В педиатрической практике предпочтение отдают ферментным препаратам, устойчивым к действию соляной кислоты за счет кислотоустойчивой оболочки, обладающим активностью липазы не менее 25 000 ЕД на прием, имеющим оптимум действия в диапазоне рН 5,0-7,0, равномерно и быстро перемешивающимся с пищей, включающим микрокапсулы не более 2 мм в диаметре, быстро высвобождающим ферменты в двенадцатиперстной кишке. Наиболее эффективны микрогранулированные ферменты креон 10000 и панцитрат .
Ферментные препараты, допущенные к применению у детей разного возраста, - креон 10000 и креон 25000. Дозу ферментов подбирают индивидуально до получения терапевтического эффекта с учетом динамики клинико-лабораторных показателей. По достижении ремиссии больного переводят на поддерживающее лечение панкреатическими ферментами. Креон 10000 (2500-3333 ЕД липазы) назначают внутрь детям до 1 года на каждые 120 мл грудного молока или молочной смеси - 1/4-1/3 капсулы, максимальная доза не должна превышать 10000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, детям старше 1 года и взрослым - 1-2 капсулы на прием пищи, 1/2-1 капсула при легкой закуске, максимальная доза не более 15000-20000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Панкреатин внутрь детям младше 1 года назначают по 0,1-0,15 г; 1-2 года - 0,2 г; 3-4 года - 0,25 г; 5-6 лет - 0,3 г; 7-9 лет - 0,4 г; 10-14 лет - 0,5 г 3-6 раз в сутки.
Доказано, что при введении любого экзогенного фермента в двенадцатиперстную кишку по механизму обратной связи происходят блокирование выработки собственных панкреатических ферментов, уменьшение секреции поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления и стихание болевого синдрома. Критериями адекватной дозы пищеварительных ферментов считают увеличение массы тела ребенка, уменьшение метеоризма, нормализацию стула и показателей копрограммы.
Для достижения максимального терапевтического эффекта заместительного лечения показано назначение антацидных препаратов , подавляющих действие соляной кислоты желудочного сока. Целесообразно использовать невсасывающиеся антациды, содержащие соединения алюминия и магния ( алмагель , маалокс , фосфалюгель ). Применение кальция карбоната и магния оксида считают нецелесообразным, данные препараты могут усугублять стеаторею . Алюминия фосфат внутрь детям до 6 мес назначают по 4 г (1/4 пакетика или 1 чайная ложка) до 6 раз в сутки, после 6 мес - 8 г (1/2 пакетика или 2 чайные ложки) до 4 раз в сутки, детям старше 6 лет - 16-32 г (1-2 пакетика) 2-3 раза в сутки, через 1 ч после еды в течение 14-21 дня. Алюминия гидроксид внутрь детям младше 7 лет назначают по 5 мл 3 раза в сутки, старше 7 лет - 10-15 мл 3 раза в сутки (через 1 ч после еды и на ночь).
При выраженном обострении ХП больному вводят реополиглюкин , глюкозо-солевые растворы, 10-20% раствор альбумина, свежезамороженную плазму. Альбумин применяют в виде 10% раствора, вводят в/в капельно по 100 мл/сут, всего 3-5 вве-дений. Свежезамороженную плазму применяют в/в капельно по 100-200 мл/сут, всего 3-5 введений. Антибактериальное лечение показано для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист, свищей, перитонита и развития других осложнений. Амоксициллин/клавулановая кислота детям младше 1 года назначают внутрь по 0,187-0,234 г; 1-7 лет - 0,375-0,468 г; 7-14 лет - 0,750-0,936 г за 3 приема, в/в в возрасте от 1 мес до 12 лет вводят по 90 мг/кг массы тела в сутки, старше 12 лет - 3,6-4,8 г/сут на введение. Цефотаксим применяют в/м и в/в по 50-100 мг/кг в сутки за 2-4 введения. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патогенетически обоснована коррекция содержания жирорастворимых витаминов ( витамина A , витамина D , витамина E , витамина K ), а также витамина C и витаминов группы B . Эффективность лечения ХП оценивают по динамике болевого и диспепсического синдромов, нормализации активности ферментов в крови и моче, показателей копрограммы, содержания фекальной эластазы и увеличению массы тела ребенка.
Хирургическое лечение. При аномалиях развития органов гастродуоденохоледохопанкреатической зоны, деструктивном панкреатите и различных осложнениях ХП показано хирургическое лечение.
Смотрите также:
