Ювенильная системная склеродермия: медикаментозное лечение
В качестве базисной терапии используют ГК , цитотоксические средства и антифиброзные препараты .
I. ГК - преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 0,8-1 мг/кг в сутки с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. ГК позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита , активного миозита , серозита , альвеолита . При выраженном фиброзе , в позднюю стадию болезни, ГК не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.
II. Цитотоксические средства.
Циклофосфамид - препарат выбора для лечения интерстициального поражения легких, диффузной формы ювенильной ССД быстропрогрессирующего течения.
Предложены различные схемы использования циклофосфамида у взрослых, эффективность которых доказана в ретроспективных исследованиях:
а).Пульс-терапия (в/в введение препарата в мегадозах): 1 раз ежемесячно в течение 6 мес, затем при положительной динамике легочных функциональных тестов - 1 раз в 2 мес, при сохранении положительной динамики - 1 раз в 3 мес;
б).Введение циклофосфамида сочетают с ежедневным приемом внутрь ГК в дозе 0,5-0,8 мг/кг в течение 8 нед, затем дозу уменьшают до 0,3 мг/кг в течение 12-18 мес; длительность пульс-терапии циклофосфамида - не менее 2 лет:
- Циклофосфамид в дозе 750 мг (в/в капельно) в сочетании с метилпреднизолоном в дозе 125 мг на инфузию, которые проводят 1 раз в 3 нед в течение 6 мес.
- Циклофосфамид внутрь по 1-2 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном внутрь по 40 мг/сут через сутки признан перспективным методом лечения начальных стадий интерстициального поражения легких при ССД.
Оба режима пульс-терапии циклофосфамида ассоциированы с серьезными побочными эффектами: лейкопенией, анемией , гепатотоксичностью, геморрагическим циститом , выпадением волос , тошнотой , рвотой .
Метотрексат эффективен в лечении ранней (менее 3 лет от начала заболевания) диффузной ССД при п/к введении и приеме внутрь. Показан при выраженном поражении суставов, мышц, периартикулярных контрактурах, распространенном поражении кожи. Не влияет на висцеральные поражения. Назначают с 10 мг/м2 1 раз в неделю совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (еже-дневно, кроме дня приема метотрексата).
Первоначально лечение метотрексатом сочетают с приемом ГК в дозе 0,5 мг/кг в сутки в течение 6-8 нед со снижением дозы до поддерживающей 0,1-0,25 мг/кг в течение 12-18 мес с последующей полной отменой. Следует с осторожностью назначать метотрексат детям с хроническими очагами инфекции, временно отменять препарат при возникновении интеркуррентных заболеваний . Лечение метотрексатом проводят не менее 2 лет. Необходимо проводить мониторинг безопасности лечения, контролируя ежеквартально гемограмму, биохимические показатели функций печени.
Имеются данные о большей эффективности метотрексата, применяемого у детей в больших дозах - 20-25 мг/м2 в неделю в/м или п/к.
Циклоспорин используют в лечении ССД, однако потенциальная нефротоксичность ограничивает широкое применение препарата в клинической практике, поскольку требует проведения тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем АД.
Циклоспорин в дозе 2-3 мг/сут оказывает при ССД положительное воздействие на кожные изменения, не влияя на состояние внутренних органов.
Имеются отдельные сообщения об эффективности циклоспорина при лечении прогрессирующего интерстициального поражения легких при ССД при неэффективности циклофосфамида.
Азатиоприн в сочетании с низкими дозами ГК может использоваться в лечении интерстициального поражения легких при ССД, что приводит к стабилизации функции легких и улучшению состояния больных ССД. Это показано в пилотных исследованиях.
III. Антифиброзная терапия.
Пеницилламин - наиболее широко применяемый препарат этой группы в лечении ССД. Он нарушает синтез коллагена, расщепляет перекрестные связи между вновь образующимися молекулами тропоколлагена, способствует его выведению из организма, угнетает работу фибробластов . Препарат назначают вначале в малых дозах в среднем 3 мг/кг в сутки, при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 8-10 мг/кг в сутки (250- 375 мг/сут), которую больной принимает в течение 3-5 лет. Антифиброзное действие пеницилламина реализуется медленно, выраженный клинический эффект наблюдают через 6 мес от начала лечения. При быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи, фиброзе внутренних органов пеницилламин комбинируют с глюкокортикоидами в дозе 0,5 г/кг в течение 8 нед. Далее дозу ГК постепенно уменьшают до полной отмены через 12-18 мес.
Преимущества лечения высокими дозами пеницилламина не подтверждены. Препарат в средних дозах обычно хорошо переносят больные, но при развитии побочных эффектов ( диспептические нарушения , афтозный стоматит , кожные высыпания , нефропатия , эозинофилия, цитопения и др.) необходимо уменьшить дозу или прекратить прием.
Смотрите также:
