Обезвоживание: клинические проявления
Приступая к лечению обезвоживания у детей, прежде всего оценивают ее степень, от которой зависит как неотложность корригирующих мероприятий, так и необходимый объем жидкости.
Клинические проявления обезвоживания различной степени:
- Легкое обезвоживание (3-5%): нормальный или учащенный пульс, уменьшение количества мочи , жажда , нормальные результаты физикального обследования.
- Умеренное обезвоживание (7-10%): тахикардия , резкое уменьшение количества или отсутствие мочи , раздражительность или сонливость , запавшие глаза , запавшие роднички , мало слез , сухие слизистые оболочки , кожа тонкая, холодная и бледная, микроциркуляция в ней нарушена .
- Тяжелое обезвоживание (10-15%): учащенный и слабый пульс , сниженное АД , моча не выделяется , резкое западение глаз и западение родничков , отсутствие слез , сухость слизистых оболочек , кожа тонкая, холодная и пятнистая, резкое нарушение микроциркуляции в ней.
При легком обезвоживании клинические признаки и симптомы практически отсутствуют. Грудной ребенок может испытывать жажду, а внимательные родители иногда замечают, что он мочится реже и меньше. Из анамнеза можно выяснить приблизительную потерю жидкости. В этих случаях масса тела обычно снижается не более чем на 5%. При умеренном обезвоживании у ребенка имеются отчетливые клинические признаки и симптомы. Учащенный пульс и малое количество мочи свидетельствуют об уменьшении внутрисосудистого объема. Снижение массы тела достигает 10%, что требует достаточно быстрого вмешательства. Грудной ребенок с тяжелым обезвоживанием выглядит явно больным. Снижение АД может указывать на недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов. В этих случаях необходимо принимать быстрые и решительные меры. Примерная потеря массы тела состашмет 15%. По возможности используют инфузионную терапию. У старших детей и взрослых обезвоживание легкой, умеренной и тяжелой степени проявляется снижением массы тела примерно на 3, 6 и 9% соответственно. Эта разница объясняется тем, что у грудных детей на долю воды приходится больший процент массы тела. Осмотр позволяет оценить степень обезвоживания лишь приблизительно, и поэтому в ходе лечения любого пациента необходимо постоянно наблюдать за состоянием больного. При гипернатриемическом обезвоживании его степень легко недооценить, поскольку выход воды из клеток в плазму маскирует снижение внутрисосудистого объема. Обратная ситуация при гипонатриемическом обезвоживании : опасное уменьшение внутрисосудистого объема возникает при менее тяжелом дефиците жидкости.
Причина обезвоживания обычно становится ясной из анамнеза, который позволяет также заранее определить, имеется ли у больного изотоническое (нормальная концентрация натрия в крови) , гипо- или гипернатриемическое обезвоживание. У новорожденных, получающих недостаточное количество грудного молока, часто развивается именно гипернатриемическое обезвоживание. Гипернатриемию следует предполагать у любого ребенка, теряющего изотоническую жидкость и потребляющего мало воды, как это бывает при поносе и рвоте на фоне анорексии . Напротив, если при поносе ребенок потребляет много бессолевой жидкости (воды или разведенных питательных смесей), то обезвоживание у него может быть гипонатриемическим.
У некоторых детей при обезвоживании развивается жажда , тогда как у других именно недостаточное потребление воды служит причиной обезвоживания. Подобно этому, хотя при обезвоживании выделение мочи обычно уменьшается, у больных с несахарным диабетом , сольтеряющей нефропатией или гипернатриемическим обезвоживанием диурез может оставаться обманчиво высоким.
Признаки и симптомы обезвоживания обычно пропорциональны его степени. На ввалившиеся глаза у ребенка врач может и не обратить внимания, и в этом случае важно прислушаться к словам родителей. Упругость кожи можно оценить, пощипывая живот и грудь ребенка. При обезвоживании кожная складка долго не расправляется . У недоношенных или недокармливаемых грудных детей судить об упругости кожи довольно трудно. Уменьшение внутрисосудистого объема активирует симпатическую нервную систему и вызывает тахикардию ; иногда усиливается и потливость . При обследовании больного и оценке его реакции на терапию важно обращать внимание на постуральные изменения АД. Потери бикарбоната со стулом или лактатацидоз , обусловленный плохим кровоснабжением ткани, приводят к метаболическому ацидозу , который может сопровождаться одышкой .
Смотрите также:
