Гипомагниемия: этиология и патофизиология
Главной причиной гипомагниемии является потеря магния через ЖКТ и почки ( табл. 110.9-9 ). При поносе со стулом выделяется до 200 мг/л магния; тогда как его концентрация в желудке составляет только 15 мг/л и может быть еще меньше. Потери магния при стеаторее обусловлены образованием магниевых солей жирных кислот; ограничение приема жира уменьшает эти потери.
Первичная кишечная гипомагниемия со вторичной гипокальциемией , обусловленная нарушением всасывания магния , - это редкое аутосомно-рецессивное заболевание , при котором дефектный ген локализован на хромосоме 9 . У новорожденных в возрасте 2-8 нед. вследствие тяжелой гипомагниемии (уровень магния в крови 0,2-0,8 мг%) и вторичной гипокальциемии развиваются судороги , тетания , тремор или беспокойство .
Почечные потери магния могут быть связаны с введением лекарственных средств, которые непосредственно поражают канальцы. Экскреция магния резко усиливается при введении амфотерицина (в этих случаях возрастает потеря и других электролитов, особенно калия ) и цисплатина . Аналогичным, но гораздо более слабым эффектом обладают петлевые и, особенно, тиазидные диуретики . В то же время калийсберегающие диуретики уменьшают потери магния. Осмотически активные вещества, такие как маннитол, глюкоза при сахарном диабете или мочевина в восстановительной стадии острого канальцевого некроза , увеличивают потери магния с мочой. Внутривенное введение жидкости, повышая внутрисосудистый объем, снижает реабсорбцию натрия и воды в почках, при этом нарушается и реабсорбция магния. Гиперкальциемия тормозит реабсорбцию магния в петле Генле, но при семейной гиперкальциурической гиперкальциемии или гиперкальциемии, обусловленной приемом лития , этого не происходит.
Почечная потеря магния возрастает при ряде редких наследственных заболеваний. Наиболее часто встречаются аутосомно-рецессивные синдром Гительмана и синдром Бартера . В основе синдрома Гительмана, который почти всегда сопровождается гипомагниемией, лежит дефект чувствительного к тиазиду Na/Cl-котранспортера в дистальных канальцах. При синдроме Бартера, который может быть следствием мутаций, по меньшей мере, трех разных генов, гипомагниемия встречается редко и связана обычно с дефектом хлоридных каналов на базолатеральной мембране канальцев. При обоих заболеваниях развивается гипокалиемический метаболический алкалоз , но если при синдроме Гительмана наблюдается гипокальциурия , то при синдроме Бартера развиваются гиперкальциурия и вторичный нефрокальциноз . Гипомагниемия в обоих случаях выражена слабо и протекает бессимптомно, хотя иногда приводит к тетании .
Аутосомно-рецессивная семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом ( синдром Михеллиса-Кастрилло ) обусловлена мутациями гена парацеллина-1 ; кодируемый им белок локализуется в плотных контактах клеток петли Генле (толстой части ее восходящего отдела). Больные теряют с мочой большие количества магния и кальция, и у них возникают вторичная гипомагниемия и нефрокальциноз. Уровень кальция в крови остается нормальным. У детей часто развивается ХПН . Нередко образуются камни в почках , возникает инфекция мочевых путей и гематурия . К другим проявлениям этого синдрома относятся повышение уровня ПТГ , тетания , судороги , гиперурикемия , снижение зрения , полиурия и полидипсия .
Аутосомно-рецессивный почечный магнийтеряющий синдром без гиперкальциурии встречается гораздо реже, и его генетическая основа остается неизвестной.
В основе аутосомно-доминантного почечного магнийтеряющего синдрома лежит доминантно-негативная мутация гена, кодирующего гамма-субъединицу Na+,К+-АТФазы . Синдром характеризуется гипомагниемией , повышенной потерей магния с мочой, гипокальциурией и нормокальциемией. У больных иногда возникают судорога , но в большинстве случаев симптомы отсутствуют, несмотря на снижение уровня магния в крови до 0,8-1,5 мг%. Причиной аутосомно-доминантного гиперпаратиреоза служит активирующая мутация гена кальциевого рецептора ; в почках эти рецепторы реагируют и на уровень магния. Мутантные рецепторы передают сигналы о повышенном содержании магния и кальция даже при нормальном уровне этих электролитов, что и приводит к усиленному выведению последних с мочой. Секреция ПТГ остается низкой даже при гипокальциемии . Иногда тяжелая гипомагниемия, связанная с почечной потерей магния, сопровождает митохондриальные болезни .
Низкое потребление магния редко приводит к гипомагниемии, хотя она и встречается у госпитализированных детей, получающих только парентеральное питание без магния. При синдроме голодных костей , который чаще всего развивается после паратиреоидэктомии по поводу гиперпаратиреоза , магний перемещается из плазмы в кости. Усиление процессов костеобразования приводит также к гипокальциемии и гипофосфатемии . Аналогичная ситуация возникает и в фазе восстановления после белково-калорийной недостаточности. Ускоренная утилизация магния в процессе увеличения числа клеток истощает его ограниченные запасы. Инсулин стимулирует поглощение магния клетками, а при диабетическом кетоацидозе , при котором общий магний в организме низок из-за осмотической его потери, гипомагниемия встречайся редко. При панкреатите магний и кальций связываются жирными кислотами в очагах некроза жировой ткани , что и приводит к гипомагниемии и гипокальциемии.
Транзиторная гипомагниемия новорожденных , которая иногда бывает идиопатической, чаще налюдается в случае сахарного диабета у матери . Вероятно, это следствие снижения уровня магаия у матери. Действительно, и другие заболевания матери, сопровождающиеся повышенной потерей магния, увеличивают риск гипомагниемии у новорожденных.
Гипомагниемия встречается у детей с внутриутробной задержкой роста . Она может также развиться у новорожденных после обменного переливания крови , что объясняется связыванием магния присутствующим в переливаемой крови цитратом.
