Метаболический ацидоз: лечение (дети)
Наиболее эффективный подход к лечению метаболического ацидоза - это устранение вызвавшей его причины. Например, при диабетическом кетоацидозе и лактатацидозе введение инсулина и восстановление кровоснабжения тканей нормализуют кислотно-основное состояние. Когда исходное заболевание устранить невозможно, показано применение бикарбоната . Метаболический ацидоз у детей, обусловленный ПКА или ХПН , требует длительного лечения основаниями. Больные с острой почечной недостаточностью и метаболическим ацидозом нуждаются в лечении основаниями до тех пор, пока не восстановится почечная экскреция водородных ионов. Иногда основания приходится вводить сразу же. При отравлении салицилатами , например, это ускоряет почечную экскрецию токсического вещества, снижая его уровень в клетках головного мозга. Кратковременное лечение основаниями часто необходимо и при других отравлениях (например, этиленгликолем или метанолом ) и врожденных дефектах обмена веществ (например, при недостаточности пируваткарбоксилазы или при пропионовой ацидемии ). Некоторые врожденные дефекты требуют хронического введения оснований.
Применение оснований при диабетическом кетоацидозе и лактатацидозе вызывает сомнения. Данных об улучшении прогноза этих состояний при введении бикарбоната недостаточно, а возможные побочные эффекты такого лечения довольно серьезны. Введение бикарбоната натрия может вызывать гипернатриемию или гиперволемию . Кроме того, возможна передозировка бикарбоната, так как он образуется эндогенно при метаболизме лактата или кетокислот. Быстрый переход от ацидемии к алкалемии чреват многими осложнениями, в том числе гипокалиемией и гипофосфатемией . Введение бикарбоната увеличивает образование двуокиси углерода, которая при дыхательной недостаточности может накапливаться в крови. Поскольку она легко проникает в клетки, введение бикарбоната может снижать внутриклеточный рН, ухудшая тем самым функцию клеток. Тем не менее при тяжелом лактатацидозе и диабетическом кетоацидозе у детей все же часто используют бикарбонат.
При хроническом метаболическом ацидозе основания назначают внутрь. Старшим детям дают таблетки бикарбоната натрия, младшим - растворы цитратов, которые в печени превращаются в бикарбонат. Существуют препараты цитрата натрия, цитрата калия и смесь обоих нитратных солей в соотношении 1:1. Выбор зависит от потребности больного в калии. У детей с ПКА типа I или ПКА типа II может иметь место гипокалиемия , и им целесообразно назначать именно калиевую соль, тогда как при ХПН в большинстве случаев дополнительный калий противопоказан.
При остром метаболическом ацидозе основания вводят как перорально, так и внутривенно. К внутривенному введению прибегают, как правило, при необходимости быстрой коррекции ацидоза. В неотложных случаях бикарбонат натрия вводят одномоментно, обычно в дозе 1 мэкв/кг. Более мягкий подход заключается в добавлении бикарбоната или ацетата натрия к внутривенно вводимым растворам. При этом во избежание чрезмерной нагрузки натрием из вводимых растворов необходимо удалить равное количество хлорида натрия. В любом случае требуется тщательное наблюдение за больными, позволяющее вовремя менять вводимые дозы. Вместо бикарбоната натрия можно внутривенно вводить карбикарб . При его введении образуется меньше СО2, что особенно важно в условиях дыхательной недостаточности. Однако преимущества этого препарата перед бикарбонатом натрия остаются недоказанными.
Еще один способ коррекции метаболического ацидоза - гемодиализ, который следует использовать у больных с почечной недостаточностью, особенно при высокой уремии или одновременной гиперкалиемии. Гемодиализ показан также при отравлениях метанолом или этиленгликолем, так как при этом из крови вымываются токсические вещества. Кроме того, тяжелый метаболический ацидоз при таких отравлениях труднее поддается коррекции внутривенным введением бикарбоната. При почечной недостаточности можно проводить и перитонеальный диализ, но поскольку он предусматривает использование лактата, применение этого способа при сопутствующем лактатацидозе вряд ли целесообразно.
Многие причины метаболического ацидоза требуют специфической терапии. При надпочечниковой недостаточности необходимы глюко- и минералокортикоиды, при диабетическом кетоацидозе - инсулин, а при лактатацидозе требуются меры, направленные на устранение гипоксии тканей. При отравлениях метанолом или этиленгликолем наряду с коррекцией ацидоза следует применять средства, препятствующие распаду этих веществ до их токсических метаболитов. Ранее в таких случаях использовали этанол, но в настоящее время предпочтение отдают фомепизолу , дающему меньше побочных эффектов. И этанол, и фомепизол ингибируют алкогольдегидрогеназу - фермент, осуществляющий первый этап метаболизма этиленгликоля и метанола. Различные специфические средства используют также при врожденных дефектах обмена веществ .
Смотрите также:
