Поддерживающая инфузионная терапия: общие сведения
В норме суточное потребление детьми воды и электролитов колеблется в широких пределах. Единственное исключение составляют пациенты с фиксированным режимом кормления (будь то через рот, назогастральный зонд или в условиях полного парентерального питания). Здоровые дети нормально переносят значительные колебания потребления жидкости благодаря компенсаторным гомеостатическим механизмам регуляции всасывания и экскреции . Поддерживающая терапия основана на расчетных нормах потребления воды и электролитов. Однако эти нормы могут служить лишь ориентиром. Переводить ребенка на инфузиониую терапию нужно лишь в тех случаях, когда ему необходимо большое количество жидкости (например, при осложнениях серповидноклеточной анемии ).
К поддерживающей инфузионной терапии чаще всего прибегают в пред- и послеоперационном периодах, хотя она бывает необходима и нехирургическим больным. Важно точно определить сроки ее начала. Подросткам, голодающим накануне операции, поддерживающая терапия не нужна, так как они легко обходятся без воды в течение 12-18 ч. Однако 6-месячному ребенку, которому предстоит операция по поводу тетрады Фалло , инфузионную терапию следует начинать не позднее чем через 4-6 ч после последнего кормления, так как у маленьких детей обезвоживание развивается быстрее. При тетраде Фалло даже легкая степень обезвоживания грозит цианотическим кризом . Еще большую опасность представляет высокий диурез при ННД , и в этих случаях инфузионную терапию нужно начинать сразу же после прекращения кормления через рот.
Растворы для поддерживающей терапии обычно содержат только воду, глюкозу, натрий и калий. Преимущества таких растворов заключаются в простоте приготовления, устойчивости при хранении, дешевизне и возможности внутривенного введения. С помощью этих растворов достигаются основные задачи поддерживающей инфузионной терапии, которая должна компенсировать потери воды и электролитов не только с мочой и стулом, но и через кожу и легкие:
- Предотвращение обезвоживания .
- Предотвращение электролитных сдвигов .
- Предотвращение кетоацидоза .
- Предотвращение распада белка .
Внутривенно вводимая глюкоза покрывает примерно 20% нормальных потребностей больного в калориях. Этот достаточно для предотвращения кетоацидоза при голодании и ослабления распада белка, возникающего при полном калорическом голодании.
Поддерживающая терапия преследует относительно несложную цель. Вводимые вещества не покрывают потребности в калориях, белке, жирах, минеральных веществах или витаминах. Однако в течение нескольких дней это и необязательно. С другой стороны, поддерживающая терапия не может продолжаться слишком долго, так как ребенок в таких условиях ежедневно теряет по 0,5-1% своей массы тела. Уже через несколько дней необходимо переходить на полное парентеральное питание. Это особенно важно при исходном истощении больного.
Вводимые растворы при поддерживающей терапии, как правило, не содержат кальций, фосфор, магний или бикарбонат. Большинство больных в течение нескольких дней могут обходиться без этих электролитов. Однако иногда приходится вводить и их. Например, при почечно-канальцевом ацидозе с мочой теряется большое количество бикарбоната , что грозит развитием ацидемии .
Вода является необходимым компонентом поддерживающей терапии. Потери воды делятся на измеримые (с мочой и стулом) и неизмеримые, или неощутимые (через кожу и легкие). Если их не компенсировать, то возникает жажда , ухудшается самочувствия и, в конце концов, происходит обезвоживание организма.
В задачи поддерживающей терапии входит компенсация облигатных потерь воды, 60% которых приходится на долю мочи. В норме почки способны регулировать потерю воды: суточный диурез может меняться более чем в 20 раз. Поддерживающая терапия освобождает почки от необходимости значительного разведения или концентрирования мочи, облегчая тем самым работу гомеостатических механизмов сохранения внутрисосудистого объема. Существование таких механизмов позволяет обойтись без абсолютно точного определения потребности в воде, что очень важно, поскольку формулы расчета этой потребности недостаточно точны. Количество вводимой жидкости зависит от массы тела больного ( табл. 111.1 ). Маленькие дети нуждаются в большом количестве воды на 1 кг массы тела. Необходимо помнить, что при избыточной массе тела такие расчеты дают завышенные результаты. Кроме того, существуют верхние пределы объема вводимой жидкости, составляющие для взрослых людей 2,0-2,5 л/сут.
Важным параметром является скорость внутривенного введения жидкости. Для ее определения можно воспользоваться следующими данными (максимальная скорость 100 мл/ч):
0-10 кг: 4 мл/кг/ч;
10-20 кг: 4 мл/ч + 2 мл/кг/ч х (масса тела - 10 кг);
больше 20 кг: 60 мл/ч + 1 мл/кг/ч х (масса тела - 20 кг).
Смотрите также:
